李優(yōu)春++++++黃春玲++++++歐陽(yáng)愛(ài)平

[摘要]目的 探析超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法 選擇2014年3月～2016年9月在我院收治的膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者72例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察組，每組36例，觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯法、對(duì)照組實(shí)施腰麻法，術(shù)后統(tǒng)計(jì)分析并比較兩組患者的VAS評(píng)分、口服止痛藥時(shí)間、自我感受和膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 全部患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；觀察組患者的術(shù)后3 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者口服止痛藥時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后14 d自我感覺(jué)良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月觀察組患者HSS評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)中的應(yīng)用效果良好，能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]超聲；股神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)；日間手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（c）-0078-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of ultrasound-guided femoral nerve block combine with day-case arthroscopy surgery of knee on lower limb motor function.Methods The clinical date of 72 cases of patient undergoing day-case arthroscopy surgery of knee in our hospital from March 2014 to September 2016 were selected to analyzed.The random digital table was used to divide it into a control group and an observation group， with 36 cases in each group.Patient in trial group were anaesthetized by the ultrasound-guided femoral nerve block，cases in control group were given spinal anesthesia method. The VAS，days of taking anodyne， self perception and knee function of these two groups were analyzed and compared.Results All patients were no postoperative complications occurred；Observation group of patients with postoperative 3 h VAS score lower than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）；Observation group of patients with oral analgesics time less than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）；Self feeling good rate of patients in the observation group after 14 d operatioin was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）；6 months observation group of patients with postoperative HSS score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Ultrasound-guided femoral nerve block is good for patient received day-case arthroscopy surgery of knee，which can promote the recovery of patients′ knee function.

[Key words]Ultrasound；Femoral nerve block；Knee arthroscopy；Day surgery

目前，我國(guó)患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髕骨關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病的患者人數(shù)急劇上升。這類疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形疼痛，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙并對(duì)其日常生活造成了不良影響[1-2]。由于保守治療對(duì)這類疾病效果不明顯，因此一般采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療[3]。但手術(shù)治療后伴隨的疼痛可能使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，增加治療風(fēng)險(xiǎn)[4]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)是近年來(lái)區(qū)域麻醉領(lǐng)域的新技術(shù)，利用超聲引導(dǎo)使注藥過(guò)程清晰可視，確保穿刺的準(zhǔn)確性，避免誤傷血管和神經(jīng)[5-7]，且操作過(guò)程簡(jiǎn)單，起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高的患者滿意度[8-9]。本文收集2014年3月～2016年9月在我院的72例膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者為研究對(duì)象，旨在研究股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的麻醉效果和對(duì)患者下肢功能恢復(fù)的影響，實(shí)驗(yàn)探究經(jīng)過(guò)與結(jié)果報(bào)告如下。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2016年9月在我院收治的膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者72例為研究對(duì)象，男43例，女29例；平均年齡（35.3±11.4）歲。按照雙盲法分為觀察組與對(duì)照組：對(duì)照組共36例，其中男22例，女14例；年齡58～76歲，平均（36.1～10.6）歲；體重58.3～80.2 kg，平均（65.8±7.2）kg；病程1～6年，平均（2.1±1.3）年；觀察組共36例，其中男21例，女15例；年齡54～77歲，平均（33.9±13.1）歲；體重60.5～81.6 kg，平均（63.1±6.8）kg；病程1～8年，平均（2.3±1.6）年。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。72例患者均已簽署知情同意書(shū)，同意此次探究實(shí)驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的病情分級(jí)[10]均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心腦肝腎等器官衰竭，無(wú)局麻藥過(guò)敏；排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷感染、神經(jīng)功能障礙、體重<50 kg 或>100 kg。本實(shí)驗(yàn)已獲得全部患者的書(shū)面同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

觀察組組患者給予股神經(jīng)阻滯法，選用18G 55 mm的神經(jīng)刺激針距離患者腹股溝韌帶下方1 cm的位置進(jìn)針，與皮膚呈30°角，深度控制在3～5 cm，運(yùn)用超聲掃描定位。穿刺針連接刺激導(dǎo)線，針尖臨近股神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)股四頭肌收縮膝蓋跳動(dòng)，將調(diào)節(jié)電流至0.3～0.4 mA時(shí)，注入麻醉藥物，麻醉藥物為20 ml的2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，H31021072）與1%羅哌卡因（山東天臺(tái)山制藥有限公司，H20052666）生理鹽水混合液。對(duì)照組采用腰麻，于L3～4椎體間隙行穿刺，用25 G腰麻針穿刺針至蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)行0.5%羅哌卡因溶液2.5 ml[11]。手術(shù)結(jié)束后，待患者生命體征平穩(wěn)即可返回日間病房觀察，兩組患者均給予塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，J20140072）200 mg/次，2次/d，直至痛感消失，即可自行停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①利用視覺(jué)模擬評(píng)分法：VAS評(píng)分[12]對(duì)兩組患者的術(shù)后3 h鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評(píng)定以0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8分為 “可”，>8分為“差”；出院后自行記錄記錄口服止痛藥物的時(shí)間；②術(shù)后14 d通過(guò)電話詢問(wèn)患者自我感受，根據(jù)我院擬定的術(shù)后康復(fù)調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分，包括切口、睡眠、大小便情況、行走能力和精神狀態(tài)五個(gè)方面，每項(xiàng)20分，>80分為恢復(fù)良好，60～80分為恢復(fù)一般，小于60分為恢復(fù)差，良好率=評(píng)分良好患者數(shù)/患者總?cè)藬?shù)；③隨訪6個(gè)月，用改良美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）[13]表通過(guò)對(duì)膝蓋疼痛、功能、肌力和功能度等方面綜合評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況：≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分者為中；<60分為差，優(yōu)良率=（評(píng)分為優(yōu)例數(shù)+評(píng)分為良患者數(shù)）/總例數(shù)×100%?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較

全部患者均未出現(xiàn)阻滯失敗的情況，也無(wú)局麻藥中毒和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。觀察組患者出院后自行口服止痛藥物時(shí)間平均為（3.28±1.47）d，低于對(duì)照組的（4.69±1.94）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.6924，P<0.05）。同時(shí)，觀察組患者的術(shù)后3 h VAS低于對(duì)照組，觀察組VAS分為（2.35±0.54）分，低于對(duì)照組的（1.52±0.63）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.9823，P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后14 d自我感覺(jué)良好率的比較

全部患者均在手術(shù)后14 d接受電話隨訪，未發(fā)生病情惡化。觀察組患者的自我感覺(jué)良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者HSS評(píng)分情況的比較

觀察組患者手術(shù)6個(gè)月后的HSS評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡能徹底清除損傷組織，且手術(shù)時(shí)間段、刺激小，但是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖避免了較大的手術(shù)切口， 但由于關(guān)節(jié)內(nèi)部手術(shù)修復(fù)的結(jié)構(gòu)，如前脂肪墊、滑膜、關(guān)節(jié)囊等都有很豐富的神經(jīng)末梢，因此很容易感受到劇痛。超聲引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯不僅能減輕術(shù)后疼痛，也不影響術(shù)后非手術(shù)側(cè)下肢的股四頭肌運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)，也無(wú)阿片類止痛藥的副作用，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)可幫助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確分辨股神經(jīng)和血管位置，實(shí)時(shí)觀察到神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針的走向，使穿刺針插入部位更加精確，麻醉藥物起效快，擴(kuò)散更均勻[14-15]。隨著超聲設(shè)備的不斷革新，超聲引導(dǎo)用于外周神經(jīng)阻滯近年來(lái)已顯示出其優(yōu)越性。常用的外周神經(jīng)阻滯有腰叢神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯能同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常采用的經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)雙切口入路法，能提供更好的鎮(zhèn)痛效果。在滿足手術(shù)需要的同時(shí)還能避免腰叢神經(jīng)阻滯范圍過(guò)廣引起血壓下降和運(yùn)動(dòng)受限。吳振威等[16]通過(guò)對(duì)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉，治療效果優(yōu)良率達(dá)到90%以上。日間手術(shù)是一種患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)模式。選擇合適的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者開(kāi)展日問(wèn)手術(shù)可以明顯縮短住院天數(shù)，減少治療費(fèi)用，在衛(wèi)生資源短缺的國(guó)內(nèi)，能有效提高醫(yī)院的社會(huì)效益，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)緩解目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀做出積極貢獻(xiàn)。Older等[17]的研究也證實(shí)了膝關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的可行性。超聲引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡使用，使手術(shù)的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高，創(chuàng)傷性進(jìn)一步降低，從而保證了日間手術(shù)的可行性和安全性。本文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)日間手術(shù)時(shí)，通過(guò)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的麻醉方式與腰麻相比，患者術(shù)后疼痛有所緩解，口服止痛藥的時(shí)間更短，隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組患者的自我感覺(jué)良好率更高且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的更好。endprint

綜上所述，超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡日間術(shù)中的應(yīng)用，安全性高，能夠明顯降低患者的術(shù)后疼痛，并在一定程度上促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)從而提高生活質(zhì)量，臨床上值得進(jìn)一步研究與推廣應(yīng)用。

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