彭君偉 周 帆 方 靜 陳 江

（1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；3.南京中醫(yī)藥大學蘇州附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

張璐（1617-1699年），字路玉，號石頑老人，江南長洲（今江蘇蘇州）人。張氏早年習儒，適逢明末戰(zhàn)亂，隱居洞庭山十余年，精研醫(yī)術(shù)，后返歸故里，業(yè)醫(yī)60余年，與喻嘉言、吳謙并稱為清初醫(yī)學三大家［1］。張氏不僅在傷寒學上有所成就，而且對內(nèi)科雜病的辨治也頗有創(chuàng)見?！稄埵厢t(yī)通》是一部以內(nèi)科雜病為主［2］的綜合性醫(yī)學著作，書中引經(jīng)據(jù)典，博采眾家，卻又師古不泥，最能反映張氏的雜病學術(shù)思想［3］。張氏在《張氏醫(yī)通》中對前人痢疾不辨赤白、身熱和濫用苦寒推蕩的做法提出質(zhì)疑，并立新論，使痢疾的證治體系更加完備。筆者不揣淺陋，現(xiàn)就《張氏醫(yī)通》痢疾辨治思想闡述如下。

1 痢疾概述

中醫(yī)學中的痢疾，是指因邪毒結(jié)于腸腑脂膜，致氣血凝滯，化腐成膿，傳導失司，以腹痛、里急后重，下痢赤白膿血為主癥的一類病證，與現(xiàn)代醫(yī)學的細菌性痢疾、阿米巴痢疾以及一些結(jié)腸病變?nèi)鐫冃越Y(jié)腸炎等較為相似［4］。中醫(yī)對痢疾的認識由來已久?！秲?nèi)經(jīng)》稱本病為“腸澼”，并認為其發(fā)病與濕熱和飲食不節(jié)有關(guān)。張仲景《傷寒雜病論》將本病與泄瀉統(tǒng)稱為“下利”，創(chuàng)制了治療濕熱痢的白頭翁湯和治療虛寒久痢的桃花湯，開創(chuàng)了痢疾辨治之先河。宋代嚴用和《嚴氏濟生方》首見痢疾病名［5］，沿用至今。明清時期對痢疾的病因病機認識較為趨同，即以濕熱下注腸腑為主。如林佩琴認為痢疾病由“胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，狹糟粕積滯，進入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注”［6］而成。此時期張璐獨樹一幟，提倡溫補治痢，彌補濫用苦寒之不足。

目前多認為痢疾由外感濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷飲食，損及脾胃與腸腑而成。臨床主要分為寒濕痢、濕熱痢、疫毒痢、陰虛痢、虛寒痢等證型，治法以熱痢清之，寒痢溫之，兼顧陰虛、陽虛為要點，以胃苓湯、芍藥湯、白頭翁湯、駐車丸和桃花湯等為通行方藥。

2 張氏對痢疾的辨證

2.1 辨痢下赤白 《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出痢疾有下血、下白沫、下膿血之異［7］，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多以“利下白沫屬虛寒，利下膿血屬濕熱”［8］辨之。張氏分析認為，“及觀先輩論痢，并以白沫隸之虛寒，膿血隸之濕熱，至守真乃有赤白相兼者，豈寒熱俱甚于腸胃，而同為痢之說。丹溪從而和之，遂有赤痢從小腸來，白痢從大腸來，皆濕熱為患。此論出，后世咸為痢皆屬熱，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已。即東垣之圣于脾胃……亦認定膿血為熱”［8］。他主張，痢疾下白沫，不能都以為寒；痢疾有血者，亦不能皆以為熱，臨證時須仔細辨別。若下痢有血者，尤應(yīng)從其血色鮮暗區(qū)分寒熱：如血色“鮮紫濃厚”［8］者，病屬于熱；“瘀暗稀淡”，或“如瑪瑙色者”［8］，為陽虛不能制陰而下，病屬于寒，治當“溫理其氣”［8］。若血色不辨，蓋行疏利之法，則 “五液盡隨寒降而下”［8］，以致變證叢生。

2.2 辨痢疾身熱 先賢常以身熱與否來判斷痢疾的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。如《內(nèi)經(jīng)》論腸癖便血，認為“身熱則死，寒則生”［9］；而漢代張仲景論痢則認為，“身熱手足溫為陽回可治；厥逆不返為陽絕主死”［8］。張氏認為，此二論看似相反，實則不悖：《內(nèi)經(jīng)》所言為內(nèi)傷陰虛下痢之證，與兼并客邪之外感痢疾不同；仲景所指是傷寒陰證，與夏秋腸癖有異。此外，挾邪之痢與時疫之痢也均有身熱，治當解表邪，表邪去則身涼痢止。因此不能簡單地將身熱與否作為判斷痢疾生死的指征，應(yīng)將其作為寒熱虛實之辨的參考。這也反應(yīng)出，張氏實際上是把外感初起痢疾、外感熱病后期痢疾和內(nèi)傷雜病痢疾的3種身熱及其預(yù)后進行了鑒別［10］。

3 張氏對痢疾的治療

3.1 擅用溫理氣機，顧護脾胃元氣 《張氏醫(yī)通·痢》言“夫痢疾起于夏秋，濕蒸熱郁，本乎天也。因熱求涼，過吞生冷，由于人也……氣弱傷于人者，陰寒為甚，須知寒者必虛”［8］?？梢姡瑥埵险J為痢疾一病，外因濕熱蘊蒸，內(nèi)源于貪涼飲冷損傷脾胃。脾胃陽氣既虛，大腸傳導失司，又因濕邪凝滯腸腑氣機，氣血腐敗為膿血，發(fā)為痢疾［11］。且其強調(diào)氣弱者，務(wù)必重視陰寒為甚，由此奠定了溫理氣機法的理論基礎(chǔ)。張氏繼承劉完素“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈的思想”，在痢疾治療中多用溫中理氣藥。譬如，痢疾初起，腹痛后重者，用木香、檳榔、厚樸以泄之；痢疾見飲食難進者，用枳實、焦術(shù)以運之；痢疾見陰氣上逆、干嘔不食者，用丁香、吳茱萸以溫之；痢疾見嘔吐涎水者，用橘皮、半夏、生姜以豁之；痢疾見水道不通者，用升麻、柴胡以舉之；痢疾而身熱不除者，用桂枝、芍藥、姜、棗以和之。病案舉例：《張氏醫(yī)通·痢》載一老年患者［8］，“下痢血色如莧汁，服消克苦寒芩、連、大黃之類愈甚，不時發(fā)熱痞悶，六脈瞥瞥虛大，右關(guān)獨顯弦象，然按之則芤”，治以“補中益氣加炮姜、肉桂”，四劑而安。此案患者痢血如莧汁可知為陽虛不能制陰而下，又誤服苦寒之芩、連、大黃則脾胃清陽愈陷，中氣更傷。發(fā)熱痞悶、脈虛大，右關(guān)弦、按之芤，皆為中氣不足，攝血無力，虛陽外越之候。故以補中益氣湯甘溫除熱，溫中補氣為主，配合炮姜、肉桂安胃回陽，如此則虛熱可去，痢血可止，余癥悉安。

3.2 痢有虛損，久痢溫腎暖脾 張氏對當時治痢“百無一補”［8］和“痛無補法”［8］的風氣進行批判：中本虛寒，而復攻其積，則元氣愈竭；濕熱傷血，自當調(diào)血，若過欲推蕩，則血亦為之傷；津亡作渴，自宜救陰止瀉，若只知滲利，則津液轉(zhuǎn)耗；下痢腹痛，若但知痛無補法，而不知因虛致痛，則愈攻愈虛愈痛。因此，痢疾治療不能一概攻伐，虛證痢疾亦多有之，宜行補法，而其中又以培補脾腎二臟為要。脾腎為先后天之本，脾氣健運與化生精微須借腎陽溫煦，腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)。張氏繼承了李中梓《醫(yī)宗必讀·痢疾》中“痢之為證，多本脾腎”的觀點［12］，認為，“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也”［8］。若痢疾獨有脾虛，則重用四君子補中益氣，以復中焦運化而已；凡久痢屬“火乘土位”［8］，不可畏熱不前，應(yīng)以桂枝、附子等大補命門，以復腎中之陽，救脾家之母，如“僅以參、術(shù)補土，多致不起”［8］。 病案舉例：“屯田孫侍御夫人，久痢不止，口干發(fā)熱，飲食不進，猶服香、連等藥，完谷不化，尚謂邪熱不殺谷，欲進芩、連，數(shù)日不食，熱甚危迫。診之，脈大而數(shù)，按之極微，詢之小便仍利，腹痛而喜手按。此火衰不能生土，內(nèi)真寒而外假熱也。小便利則無熱可知，腹喜按則虛寒立辨，急進附子理中湯，待冷與服，一劑而痛止，連進二十余劑，兼進八味丸而康”［8］。此案痢疾雖熱像明顯，但腹痛喜按為虛寒，小便通利為無熱，脈象輕取數(shù)，沉按微為外熱內(nèi)寒。張氏更認為此乃火不暖土，脾失健運，虛陽外越之候。急進附子理中丸，溫腎暖中，再以八味丸兼作調(diào)理。

4 張氏對特殊痢疾的辨治

4.1 蟯蟲痢 張氏將有下痢癥狀，同時有伴有“腹大，皮膚粗黃，或肛癢，或從谷道中溢出”［8］的疾病稱為蟯蟲痢。西醫(yī)學認為此種下痢主要為蟯蟲活動所產(chǎn)生機械性腸道刺激所引發(fā)的痢疾性腹瀉。張氏提出蟯蟲痢病因寒濕侵襲，胃弱腸虛，蟯蟲乘虛作亂所致，故雖有下痢癥狀，仍以驅(qū)蟲為先。治以芫花一撮主之，亦可應(yīng)用烏梅丸、黃連犀角散。現(xiàn)代研究也證明，芫花具有殺線蟲及驅(qū)腸蟲的作用［13］。待蟲盡之后，再用六君子加犀角、黃連、烏梅肉，以補脾胃，清濕熱，澀腸止痢。

4.2 休息痢 休息痢是指痢疾時發(fā)時止，日久不愈者［14］。張氏認為此證多因固澀過早，積熱未盡，加之調(diào)攝失宜，不能節(jié)食戒欲所致。張氏以補中益氣加肉果、木香合駐車丸［8］為基本處方，滋陰除熱，行氣補中。陰虛有火，不能勝任升、柴、木香者，只用駐車丸滋陰止痢，少加人參、肉桂，振奮胃氣。若服補中益氣不效，反下鮮紫血塊者，為久風成飧泄，風傷肝而不能藏血，宜三奇湯開闔氣機，倍防風，加葛根、羌活、升麻、柴胡之類，增強祛風破氣之力。

4.3 噤口痢 痢疾不能進食，或嘔不能食者，為噤口?。?5］，多因濕濁熱毒蘊結(jié)腸中，邪毒亢盛，胃陰受劫，升降失常；或因久病脾胃受損，中氣衰敗所致。張氏也認為初痢噤口多因“濕瘀胃口”［8］，宜苦燥治之：若濕邪留于胃中，脾胃升降失和者，多以木香、黃連、枳殼、厚樸、橘紅、茯苓燥濕和中；若熱毒沖心，頭疼心煩、嘔而不食、手足溫暖著，為胃中有熱，不可用溫藥，可選甘草瀉心湯瀉中寓補。久痢噤口不食為“胃氣虛敗”［8］，最為危急，治療非黃連之類所宜，應(yīng)以大劑獨參、理中急復胃氣，再以茯苓、甘草、煨葛根之類補養(yǎng)胃陰，之后方可再圖他治。

5 結(jié) 語

張氏針對前人凡痢皆屬于熱，恣用苦寒疏利的偏見，強調(diào)溫理氣機一法，認為氣行則血可攝，凡投黃連、大黃之類更是逆病情而治，致變證叢生。這一觀點無疑豐富了痢疾的證治體系，對后世辨治痢疾具有一定的啟迪作用。但需要指出的是張氏并非一味拘泥于溫理氣機之法，他也指出“脈來滑大數(shù)實”或“或狹熱后重煩渴者”［8］為濕熱痢，不可用上述溫法，應(yīng)以“芩、連、芍藥、澤瀉、白頭翁、秦皮之屬”［8］清熱燥濕方為正法。目前關(guān)于張璐學術(shù)思想的研究主要集中在張氏對傷寒學的發(fā)揮及對血證的辨治經(jīng)驗，少有關(guān)于其痢疾辨治思想的報道，應(yīng)引起足夠的重視。