牟偉峰 董茂萱

COPD患者發(fā)生呼吸衰竭后, 需要進(jìn)行機(jī)械通氣以改善氧合。而在ICU中, 患者行機(jī)械通氣時(shí), 為防止脫管及人機(jī)對(duì)抗, 往往會(huì)約束患者, 使其平臥或半臥位, 保持安靜狀態(tài),甚至有時(shí)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物, 以達(dá)到此目的。這就有悖于患者自主呼吸時(shí)的正常生理狀態(tài), 使患者的意識(shí)及神經(jīng)肌肉功能在一定程度上受到損傷, 有的甚至?xí)l(fā)生譫妄及ICU獲得性衰弱等, 進(jìn)一步影響患者脫機(jī)拔管過(guò)程。因此在ICU中進(jìn)行坐位訓(xùn)練, 使患者保持清醒狀態(tài), 可能有益于患者的脫機(jī)拔管。本研究從機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間等方面闡述了早期活動(dòng)相比常規(guī)治療存在的益處?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本科收住的95例因COPD導(dǎo)致呼吸衰竭入ICU行機(jī)械通氣治療患者, 均應(yīng)用氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸, 急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分11～32分, 其中去除治療期間死亡6例, 及據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除的患者7例, 最后成功脫機(jī)82例。其中男49例, 女 33例；年齡54～88歲, 平均年齡(73.74±7.39)歲。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的慢性阻塞性肺疾病診療指南(2013年修訂版)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明確治療結(jié)局患者；合并心血管疾病患者；出現(xiàn)譫妄患者。所有患者(及家屬)均理解本次研究目的, 均自愿參加此次研究, 已簽署知情同意書, 且本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。82例患者按入院時(shí)間隨機(jī)分為常規(guī)治療組和坐起組, 當(dāng)某組入組例數(shù)率先完成約80%時(shí), 開始統(tǒng)計(jì)兩組已入組APACHEⅡ評(píng)分,后期APACHEⅡ評(píng)分低的入APACHEⅡ評(píng)分高的組, 使兩組APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。最終常規(guī)治療組43例, 坐起組39例。

1. 2 方法 常規(guī)治療組患者采用常規(guī)治療, 常規(guī)治療包括應(yīng)用敏感抗生素、平喘藥物、激素, 床頭抬高30°, 無(wú)菌吸痰,常規(guī)口護(hù), 日間至少2 h翻身、拍背、吸痰, 夜間至少3 h翻身、拍背、吸痰, 患者采取按需吸痰。坐起組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行早期運(yùn)動(dòng)。具體如下。坐位組患者在坐起前評(píng)估患者配合情況, 給予充分吸痰, 體位變動(dòng)時(shí)防止脫管。開始坐位指征為患者清醒, 無(wú)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜藥物停用6 h以上, 患者可配合,無(wú)譫妄, 應(yīng)用或不應(yīng)用升壓藥物, 血壓、心率平穩(wěn), 且在正常值范圍, 總呼吸頻率＜30次/min。坐起2次/d, 30 min/次。結(jié)束指征：坐位＞30 min, 或在30 min以內(nèi), 患者出現(xiàn)心率、血壓升高或降低, 總呼吸頻率增快＞35次/min, 血氧飽和度(SpO2)下降＜90%, 均停止坐位治療。停止治療后視患者病情給予相應(yīng)處理。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較 常規(guī)治療組機(jī)械通氣時(shí)間為(112.26±25.86)h, 長(zhǎng)于坐起組的(83.28±19.28)h, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 2 兩組患者住ICU時(shí)間比較 常規(guī)治療組住ICU時(shí)間為(137.56±28.23)h, 長(zhǎng)于坐起組的(108.28±21.36)h, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

危重癥患者在護(hù)理過(guò)程中, 制動(dòng)可能導(dǎo)致ICU獲得性衰弱, 主要表現(xiàn)為肢體麻痹、反射減弱、肌肉萎縮和拔管困難［2］, 從而導(dǎo)致機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難及脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)。

早期活動(dòng)可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 減少機(jī)械通氣并發(fā)癥, 有助于機(jī)體的功能恢復(fù), 但在日常ICU護(hù)理過(guò)程中, 重癥患者早期活動(dòng)的執(zhí)行率與預(yù)期還有一定差距［3］。有研究［4］顯示, 在澳大利亞和新西蘭, 涉及早期活動(dòng)的住院患者大約為54%, 而在我國(guó)因醫(yī)護(hù)資源缺乏, 涉及早期活動(dòng)的資料較少。

有研究［5］對(duì)ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣進(jìn)行了Meta分析表明, 俯臥位通氣有利于降低患者病死率。分析原因可能是俯臥位通氣后通氣/血流比例發(fā)生變化, 及減輕心臟對(duì)背側(cè)肺的壓迫等原因［6,7］。本研究采用坐位活動(dòng)后, 患者通氣/血流比例也發(fā)生變化, 心臟對(duì)背側(cè)肺壓迫減輕, 同時(shí)背側(cè)肺順應(yīng)性增加等原因, 改善了患者氧合狀況。這是生理上的改變。坐起訓(xùn)練后患者心理也發(fā)生積極的變化, 對(duì)自身認(rèn)知更清晰, 更加配合治療, 減少了譫妄的發(fā)生。因此進(jìn)行坐位訓(xùn)練是非常有必要的。

早期活動(dòng)包含早期及活動(dòng)兩方面意義。耿夢(mèng)雅等［8］以為早期活動(dòng)以患者病情相對(duì)穩(wěn)定后越早開始越好, 不必限制時(shí)間。本研究采取患者入ICU 24 h后, 循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定, 應(yīng)用或不應(yīng)用升壓藥物, 神志清醒, 可以配合治療的患者。

對(duì)于活動(dòng)定義也各方不同, ICU環(huán)境中的活動(dòng)是指能夠加強(qiáng)血液循環(huán)、增加血管灌注、增加通氣、增加肌肉的新陳代謝和警覺性等效應(yīng)的足夠強(qiáng)度的活動(dòng)。有研究將早期活動(dòng)分為四個(gè)等級(jí)［9-11］, 本研究因醫(yī)療資源限制, 僅采取坐位30 min/次, 坐起2次/d, 坐起后囑患者自主活動(dòng)四肢。研究過(guò)程中需注意活動(dòng)強(qiáng)度問(wèn)題。

醫(yī)務(wù)人員需密切監(jiān)測(cè)參與早期活動(dòng)的患者生命體征,Cameron等［12］總結(jié)出早期活動(dòng)指征和暫停指征, 涉及患者血壓、心率、呼吸頻率、氧合指數(shù), 還有拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征。早期活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo), 防止不良事件發(fā)生是必要的。本次研究無(wú)意外拔管發(fā)生, 無(wú)煩躁不安狀況,無(wú)循環(huán)不穩(wěn)定, 無(wú)呼吸增快情況發(fā)生。有Meta分析［13］表明, 危重患者進(jìn)行包括行走在內(nèi)的早期活動(dòng)是安全的。但在研究過(guò)程中, 占用醫(yī)療資源較多, 在當(dāng)前醫(yī)療資源相對(duì)不足的情況下, 較難實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)的需要。

本研究結(jié)果顯示, 常規(guī)治療組機(jī)械通氣時(shí)間為(112.26±25.86)h, 長(zhǎng)于坐起組的(83.28±19.28)h, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)治療組住ICU時(shí)間為(137.56±28.23)h, 長(zhǎng)于坐起組的(108.28±21.36)h, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期活動(dòng)對(duì)患者神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)有積極影響, 能夠增強(qiáng)患者肌力、減少肌肉萎縮、促進(jìn)白細(xì)胞介素-6(IL-6)的釋放。抑制全身的炎癥反應(yīng), 而且骨骼肌運(yùn)動(dòng)會(huì)增加活性氧自由基活化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路來(lái)對(duì)抗氧合應(yīng)激反應(yīng)［14］。本研究患者采取坐位后, 肺部通氣/血流比例發(fā)生變化, 使其更接近患者生理狀態(tài)。另外, 患者采取坐位自主運(yùn)動(dòng)后, 對(duì)其心理產(chǎn)生積極影響, 減少了患者譫妄的發(fā)生, 可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。

早期活動(dòng)的影響因素包括：①醫(yī)生認(rèn)知問(wèn)題, Barber等［3］發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的積極主動(dòng)的意識(shí)是進(jìn)行早期活動(dòng)的必要因素。②患者及家屬的積極配合。③醫(yī)療資源的配置狀況。這些因素都是決定患者能否進(jìn)行早期活動(dòng)的必要條件。

綜上所述, 對(duì)COPD實(shí)施機(jī)械通氣患者給予早期活動(dòng),可以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間, 且早期活動(dòng)是安全的。

［收稿日期：208-03-28］