凌文萍，展照雙，馮一凡，施 新

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，濟南 250355）

象者，像也。象思維是中國古人認識大自然，解釋大自然的方法論之一。古代先賢由日光之向背定陰陽，以男女之有別定陰爻與陽爻皆為對“象”的應(yīng)用。法象思維，以象為基礎(chǔ)，更廣泛應(yīng)用于古代勞動人民的生活、文化，特別是中醫(yī)的發(fā)展之中?！断缔o》言：法象于天地，變通于四時，縣象著明于日月[1]。其在中醫(yī)的系統(tǒng)形成與構(gòu)建之中可謂之犖犖大者。吳鞠通作為溫病大家，其對法象思維的應(yīng)用貫穿于整個診療過程中。探析于此，對于現(xiàn)代中醫(yī)的辨證論治大有裨益。

1 法象

1.1 釋義 《易傳·系辭上》曰：“見乃謂之象”；又曰：“書不盡言，言不盡意，圣人立象以盡意?！盵1]象是人對客觀事物的認知。又有《系辭》記載八卦之象的產(chǎn)生是古人仰觀俯察，近取遠取自然之象的結(jié)果，是對自然界和社會萬事萬物的概括歸納?！按讼笾邪颂煜?、物象、氣象、景象天地萬物所有可見之象；對于人體而言，則當(dāng)包括體態(tài)之象、面象、目象、耳象、舌象、齒象、唇象、脈象等人類生老病死各個階段的現(xiàn)象。”[2]而“法象”一是指自然界的一切現(xiàn)象,二是效法、模仿的意思[3]。

1.2 法象思維與中醫(yī) “一陰一陽謂之道”[1]?！墩f卦》曰：“是以立天地之道，曰陰與陽。立地之道，曰柔與剛；立人之道，曰仁與義?！盵1]陰陽取象于天地、日月、四時，剛?cè)?、仁義等象，萬事萬物皆有陰陽，陰陽乃萬物的核心。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！盵4]本篇篇名及通篇內(nèi)容都在闡述陰陽與天地萬象的關(guān)系，借助于陰陽可辨萬物之象，人體之象的辨識路徑亦是陰陽。天地之間，寒暑交替，春夏秋冬，花開葉落，無不是陰陽之象。對象的直觀感受，更能簡潔地把握事物的變化規(guī)律。借助于陰陽這一對事物或現(xiàn)象的屬性概括的哲學(xué)概念，基本可以分析宇宙的萬事萬象。舉類比象、察物體象是中醫(yī)學(xué)重要的思維模式，深入研究并把握此思維模式，對學(xué)習(xí)、應(yīng)用中醫(yī)知識有著重要意義。

2 吳鞠通的法象思維

吳鞠通為溫病學(xué)派代表醫(yī)家，法象思維在其所著《溫病條辨》中得以彰顯?！稖夭l辨·解兒難》曰：“醫(yī)也者，順天之時，測氣之偏，適人之情，體物之理，名也，物也，象也，數(shù)也，無所不通，而受之以謙，而后可以言醫(yī)?！盵5]吳鞠通在此處明確指出醫(yī)者應(yīng)遵循天之紀地之理，應(yīng)象而辨證論治方是醫(yī)之道，不至于誤傷人性命；《溫病條辨·中焦篇》論述蘆與柿蒂時強調(diào)：格物的重要性，即認識一藥之效須探求藥效之象[5]。并且吳鞠通于《溫病條辨》各方條下，“必注明系用《內(nèi)經(jīng)》何法，俾學(xué)者知先識證，而后有治病之法，先知有治病之法，而后擇用何方?！盵5]并反復(fù)強調(diào)作為一名醫(yī)生要學(xué)會察象、體象，學(xué)會格物，方能言醫(yī)。

2.1 臨證辨象 “天地之象與人體之象相應(yīng)從而得到病患癥候之象，這也是辨證論治的實質(zhì)所在”[6]。常有常象，病有病象，吳鞠通執(zhí)象以斷病。觀其臨證，吳鞠通便有日生于東，月生于西，世間萬物皆由此少陽、少陰之氣生成因此萬物皆可名東西之觀點。人作為萬物之首，最得東西之氣生成，是為與天地東西之氣最是相應(yīng)。因此人體患病及治療亦是不能不與天地東西之氣相應(yīng)。

吳鞠通以法象思維詮釋溫病之病因、病位、病機及臨床表現(xiàn)。如在其著作《溫病條辨·上焦篇》中記載：“凡病溫者始于上焦，在手太陰?！盵5]指出溫病感邪途徑是為從口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始于手太陰。同時溫邪又與傷寒之陰邪不同。溫為陽邪，此論中亦言傷風(fēng)，因此風(fēng)從東方來，乃解動之溫風(fēng)也，最善發(fā)泄，陽盛必傷陰，故首郁遏太陰經(jīng)中之陰氣，而為咳嗽、自汗、口渴、頭痛、身熱、尺熱等證?！翱剩鹂私鹨?，咳，肺氣郁也。午后熱甚，濁邪歸下，又火旺時也，又陰受火克之象?！薄稖夭l辨·上焦篇》：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大……名曰溫病?！薄安痪?，則非太陽中風(fēng)矣；不緊，則非太陽傷寒矣；動數(shù)者，風(fēng)火相煽之象，《經(jīng)》謂之躁；兩寸獨大，火克金也?！盵5]吳鞠通以五行之象闡明太陰病的脈象，讓復(fù)雜的脈象有更直觀的闡釋，后人學(xué)習(xí)簡明易懂。

《溫病條辨·中焦篇》曰：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺……陽明溫病也?！薄吧嗵宵S，肺受胃濁，氣不化津也。甚則黑者，黑，水色也，火極而似水也。又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅硬之刺也；倘刺軟者，非實證也?！盵5]吳鞠通以水火之象，分析舌苔之病理情況，使病家之寒熱一目了然。又深諳陰極必陽，陽極必陰之理，分析熱極而舌苔反黑之緣故。吳鞠通運用陰陽五行之象對陽明溫病之舌象作出精彩獨到的闡釋，使后學(xué)對中醫(yī)之舌苔、苔色、苔質(zhì)的臨床意義有了直觀、深刻的認識。

2.2 治療法象 吳鞠通創(chuàng)立的三焦辨證中治療大法的原文是“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！盵5]非輕不舉形容上焦用藥非藥性輕清之品不輕揚宣散、非平不安形容中焦用藥非藥性平和之品不能安中焦、非重不沉形容下焦用藥非藥性重墜之品不能直達下焦。上焦部位最高位于皮表，治療上焦之病，宜用藥性如羽毛般輕清升浮之品為主，以期能達到其在上的病位，上焦病用藥劑量也要輕，煎煮時間要少，且宜少量頻服，不可過用苦寒沉降之品，否則藥過病所。

上焦病中吳鞠通主張：“治上焦如羽，非輕不舉。”[5]病初期病位淺病情輕則易治，病久傳變病位入里而深病情重則難療。及時恰當(dāng)?shù)闹委煴苊鉁匦皞髯兓療崛肜?，首要關(guān)鍵必抓住時機趨邪于手太陰肺衛(wèi)之外。肺主氣，其和皮毛，故云在表，在表則需要選用適當(dāng)?shù)男翛鲚p劑時時輕揚，以解表熱透邪外出，避邪深入。

《溫病條辨·上焦篇》第4條：“溫病初起惡風(fēng)寒，服用桂枝湯；但熱不寒而渴者，服用辛涼平劑銀翹散。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例?！北孀C要點抓住初起惡風(fēng)寒，雖曰溫病，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外博，成內(nèi)熱外寒之證，故仍用桂枝以辛溫解肌，得微汗而寒熱之邪皆解?！皽?zé)嶂?，春夏氣也，不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之?！盵5]因此在患者病之象是“但熱不惡寒且口渴者”需選用辛涼平劑銀翹散。初起惡風(fēng)寒，桂枝主之；說明了只要征象與藥物之象相應(yīng)，治療溫病也可選用辛溫藥。但桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟火也，故改從《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘”法。此辨證選方仍是象思維的體現(xiàn)。

吳鞠通在銀翹散辛涼之劑中配伍少量辛溫之品荊芥穗、淡豆豉以其辛溫開腠理的功效助辛涼君藥發(fā)散表邪、透邪外出，雖為溫藥但與大量的辛涼藥配伍，整體藥效辛而不烈，溫而不燥，增強辛散透表之功且又可避免寒涼遏伏。正確的熱因熱用，運用溫藥發(fā)揮其辛溫疏散之功因勢利導(dǎo)，不僅沒有傷陰之弊端還可以助溫?zé)嶂跋蛲馔干?。此配伍方法與陰陽應(yīng)天地之象中，陰中有陽，陽中有陰之象相應(yīng)。

溫病病邪傳至中焦，吳鞠通曰：治中焦如衡，非平不安。陽明如市，胃為十二經(jīng)之海，土者萬物之所歸也，諸病未有不過此者。中焦處于上、下焦之間，是升降出入的樞紐，如秤桿中正平和、平衡之象，故中焦病用藥須中正平和，即不能用治上焦病輕清升浮之品，又不宜用治下焦病重墜之品滋膩潛降?！翱蓮膬蓚€方面理解：一指治療中焦溫?zé)嵝再|(zhì)病證，要注意去邪氣之盛而復(fù)正氣之衰，使歸于平；二指治療中焦?jié)駸嵝圆∽C，要注意分消濕熱，升脾降胃，不可偏治一邊。”[7]

治療溫病下焦病，吳鞠通曰：治下焦如權(quán)，非重不沉。下焦為三焦之中部位最低，且偏于里，取秤砣之象，是為下焦病用藥須重墜、重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品，猶如秤砣那樣沉重，以使藥效直達于下，才能直達病所。溫病無三陽經(jīng)證，卻有陽明腑證、三陰臟證。溫病最善傷人體之精，故三陰首當(dāng)其沖。吳鞠通言由上及下，由陽入陰之道路，學(xué)者不可不知。治下焦病曰宜法其下之象選用重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品以復(fù)脈。然立法如此，在臨時對證時，仍需醫(yī)者以人體病象加減盡善。

2.3 用藥法象 吳鞠通對晚蠶砂的認知中提到：“晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不腐，得清氣之純粹者也，故其糞不臭不變色，得蠶之純清，雖走油道而清氣獨全，既能下走少腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清，以己之正，正人之不正也?！盵5]吳鞠通據(jù)藥之象用治人之病象，不止是蠶砂，對于有特殊藥象之藥用以治療特殊病象往往收效甚佳。如用五行、陰陽分析比較牽強，而直接取藥之象應(yīng)病之象則較為直接明確。

“俱用心者，凡心有生生不已之意，心能入心?！盵5]吳鞠通認為，長得象心的、位置在中心位置的藥物皆可治療心病。如清宮湯方中用六心，元參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖、連心麥門冬。此方俱用心者，以心者有生生不息之意，心能入心，能補心中生生不已之生氣。特別是此方中用的是連心麥門冬，麥門冬留心才可治心腹結(jié)氣。

物從其類，同形相趨，同氣相求。在中藥中有一類藥稱為“血肉有形之品”取材于動物身軀，或臟或骨或髓，以其形應(yīng)人體之形，治療或補益與人體相應(yīng)的部分。吳鞠通善用血肉有情之品，治療極度虛損的危重疾病，是為以物之象與人患病之象相應(yīng)，以形補形的法象思維模式。在阿膠雞子黃湯中，“雞子黃有交關(guān)變化神明不測之妙·……蓋雞子黃有地球之象，為血肉有情之品，生生不已，乃奠安中焦之圣品?！盵5]其正中有孔，故吳鞠通認為能上通心氣，下達腎氣，居中以達兩頭。雞子黃其色黃，入中焦脾胃，是以能夠補人體后天之本。其象如人身陰陽相抱之義，是以以其形應(yīng)人體之形，治療或補益與人體相應(yīng)的部分。

2.4 煎服法象 以辛涼清解之劑為例其藥之劑量、煎煮與服用之法無不與人體患病之象，藥物之象相應(yīng)，以達到藥效。

劑量方面：吳鞠通認為：“肺衛(wèi)最高?！币虼恕八庍^重則過病所，少用又有病重藥輕之患?！盵5]故用服用方法以解此病大藥輕或病輕藥大之弊。煎煮藥物方面：藥過煎則味厚易過病位，肺藥武火速煎以使其純?nèi)磺迕C上焦，不犯下焦。服用方法：銀翹散服法中有“時時輕揚”之法，方法是采取晝夜時時備服之法。“病重者約二時一服，日三服，夜一服；輕者，三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服?！盵5]上焦病為保證藥力時時達上，透邪外出以輕去實，不犯中下，時時輕揚之法最妙。面對危重病的時候，如陳氏腫脹之危候，吳鞠通取頻服不斷的服藥方法不拘一日三服的常理，可以迅速控制病情補其虛。吳鞠通重視藥量、煎服取其輕清之象以應(yīng)肺象，無開門揖盜之弊，是吳鞠通要求如此服藥的道理。

綜上所述吳鞠通在辨證論治過程中有非常完善系統(tǒng)的體系即法象思維。法象思維作為一種完善的思維模式，它不僅僅體現(xiàn)在吳鞠通診病過程，在其治療原則、選方、用藥、煎煮直至病患的服用方式無不透出法象思維。每一步都是應(yīng)以一致的象，因而每一步都是為達到治病治其根本，以盡可能祛邪平衡人體陰陽。因此吳鞠通對病患用藥后所達到的療效便是法象思維用之于臨床的最好驗證。