陳 佳

（重慶市東南醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 410014）

產(chǎn)后出血是指陰道分娩胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL或者剖宮產(chǎn)分娩后出血量超過1000 mL。不管是陰道分娩或者剖宮產(chǎn)分娩后，只要出血量超過1000 mL即為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕婦死亡的四大原因之一。產(chǎn)后出血量超過500 mL的實(shí)際發(fā)生率為11%～17%，產(chǎn)后出血量產(chǎn)過1000 mL的實(shí)際發(fā)生率達(dá)到3%～5%。胎兒娩出后陰道大量流血，子宮收縮乏力及失血性休克等相應(yīng)的癥狀是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，約占孕產(chǎn)婦死亡的1/4，特別是在一些邊遠(yuǎn)落后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不完善的地區(qū)更加突出明顯，因此預(yù)防及正確處理產(chǎn)后出血是產(chǎn)科所有醫(yī)務(wù)人員的重要工作之一。在此這里將對60例發(fā)生產(chǎn)后出血孕婦的臨床資料進(jìn)行綜合分析及總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇2016年1月至2016年12月我院產(chǎn)科住院產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦60例，年齡18～41歲，平均年齡為27歲，分娩方式：陰道分娩36例，剖宮產(chǎn)分娩24例，單胎57例，雙胎3例。出血原因：宮縮乏力52例，胎盤因素4例，軟產(chǎn)道損傷3例，凝血功能障礙1例。

2 臨床表現(xiàn)

產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)是產(chǎn)后陰道流血多及因失血性休克等相應(yīng)癥狀和體征。

3 產(chǎn)后出血的原因分析

產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力，軟產(chǎn)道損傷，胎盤因素和凝血功能障礙，這四大因素可同時(shí)存在，可互為因果，相互影響。

3.1 子宮收縮乏力：子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血患者總數(shù)的86.7%，多發(fā)生的胎兒娩出后2 h內(nèi)，即第四產(chǎn)程。因此分娩時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)分娩期的監(jiān)護(hù)，及時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)測，觀察生命體征，觀察陰道出血情況，子宮收縮情況，同時(shí)要檢查患者血壓及血氧飽和度等情況，有胎盤剝離癥狀時(shí)及時(shí)牽引臍帶協(xié)助娩出胎盤，如發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，陰道出血較多時(shí)，立即靜滴縮宮素20單位，按摩子宮，必要時(shí)給予欣母沛注射。

3.2 胎盤因素：胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因包括胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、胎盤滯留、胎盤胎膜殘留等。在第三產(chǎn)程出現(xiàn)胎盤剝離征象前，嚴(yán)禁按揉子宮，用力牽引臍帶，避免引起子宮內(nèi)翻。協(xié)助胎盤自然娩出后應(yīng)立即檢查胎盤胎膜是否完整，尤其要注意是2層胎膜，如發(fā)現(xiàn)有缺失，應(yīng)立即手取，手取困難時(shí)應(yīng)先嘗試人工剝離，必要時(shí)行清宮術(shù)。如考慮有胎盤植入時(shí)，必要時(shí)給予子宮切除術(shù)。

3.3 軟產(chǎn)道的損傷：任何導(dǎo)致子宮頸，陰道和會陰的醫(yī)源性或非醫(yī)源性損傷都可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生，此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行縫合術(shù)；軟產(chǎn)道損傷形成的血腫是一種隱性出血，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)切開血腫再行縫合術(shù)。

3.4 凝血功能障礙：凝血功能障礙的原因有妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、DIC等，如發(fā)現(xiàn)陰道流出的血液不凝時(shí)，需要及時(shí)建立雙靜脈通道，輸入懸浮紅細(xì)胞、血漿、凝血因子、膠體，及時(shí)補(bǔ)充血容量，改善產(chǎn)婦的血液微循環(huán)。

4 產(chǎn)后出血的處理

①協(xié)助產(chǎn)婦取平臥位，下肢稍抬高，注意保暖，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測生命體征。觀察血壓，心率的變化，面色的改變，四肢的溫濕度，及早發(fā)現(xiàn)休克征兆。②建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。抽血急查血常規(guī)，凝血項(xiàng)目及交叉配血試驗(yàn)。③留置導(dǎo)尿，觀察尿量及顏色。④準(zhǔn)確記錄出血量，觀察陰道出血情況，做好護(hù)理記錄。⑤針對產(chǎn)后出血的不同原因，對產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)的處理及護(hù)理措施。⑥環(huán)境保持清潔，每日通風(fēng)至少2次，定期消毒病房，及時(shí)更換產(chǎn)褥墊，預(yù)防產(chǎn)后感染。⑦給予心理護(hù)理及安慰。⑧給予飲食指導(dǎo)，哺乳指導(dǎo)。

5 產(chǎn)后出血的預(yù)防及護(hù)理

5.1 產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前檢查要注意識別高危因素，對有產(chǎn)后出血史，羊水過多，雙胎妊娠等應(yīng)行高危標(biāo)志；對有凝血功能障礙史的孕婦要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期采血做凝血功能檢查，確定凝血功能是否正常。

5.2 產(chǎn)時(shí)檢查：第一產(chǎn)程要密切觀察胎心，潛伏期1～2 h聽一次胎心，活躍期15～30 min聽一次胎心，每4 h做一次胎心監(jiān)護(hù)，觀察宮縮，定期行陰道檢查了解宮口進(jìn)展和胎先露情況，及時(shí)處理異常產(chǎn)程，評估產(chǎn)后出血的可能性，做好準(zhǔn)備。第二產(chǎn)程也要留意胎心宮縮的變化，胎頭的下降情況，接生時(shí)注意保護(hù)好會陰。第三產(chǎn)程要觀察是否有胎盤剝離征象，若胎盤已完全剝離應(yīng)及時(shí)協(xié)助娩出胎盤，同時(shí)檢查胎盤胎膜是否完整，注意宮頸及軟產(chǎn)道是否有裂傷，是否有明顯的血管出血，如有應(yīng)及時(shí)縫合止血；同時(shí)應(yīng)觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況，如子宮收縮不好及時(shí)給予促進(jìn)子宮收縮的藥物，比如縮宮素，欣母沛，卡前列素氨丁三醇等，同時(shí)檢測產(chǎn)婦的生命體征。測量產(chǎn)后出血量，2 h內(nèi)出血量如產(chǎn)過200 mL，要及時(shí)尋找原因及對癥處理。

5.3 一般護(hù)理：產(chǎn)后24 h監(jiān)測出血量及生命體征，常規(guī)使用會陰冷敷墊，減少出血及疼痛。產(chǎn)婦需要攝入足夠的營養(yǎng)，最好少食多餐，注意休息，適當(dāng)?shù)南麓不顒?，促進(jìn)惡露的排除；同時(shí)產(chǎn)婦要積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，幫助子宮收縮，減少出血。

5.4 預(yù)見性護(hù)理：①分娩前，篩查營養(yǎng)不良，糾正貧血，將血紅蛋白控制在12 g以上，采用導(dǎo)樂分娩，情緒轉(zhuǎn)移等方法減輕產(chǎn)婦疼痛，保證產(chǎn)程順利，鼓勵(lì)家屬陪伴，積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦，落實(shí)健康教育，評估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。②普通產(chǎn)婦，多觀察，多巡視，對于產(chǎn)程長，產(chǎn)力差，難產(chǎn)等高危因素孕婦，應(yīng)嚴(yán)密觀察陰道流血情況，膀胱充盈，子宮收縮及宮底高度等，使用心電監(jiān)測測生命體征，保留靜脈通道，對于軟產(chǎn)道撕傷立即縫合，同時(shí)注意產(chǎn)婦主訴，有無排尿困難，肛門墜脹，如有血腫等出現(xiàn)及時(shí)處理。

5.5 預(yù)防產(chǎn)后感染：由于產(chǎn)婦產(chǎn)后出血較多，機(jī)體抵抗力有所下降，同時(shí)不斷有惡露排除，此時(shí)極有可能發(fā)生感染，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極預(yù)防產(chǎn)后感染的發(fā)生，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，通風(fēng)，定期病房消毒，更換床單及被服，保持會陰清潔，注意監(jiān)測體溫的變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防產(chǎn)后感染。

6 結(jié)論與探討

產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙四個(gè)因素，四個(gè)因素可互相影響，可單獨(dú)存在也可同時(shí)存在，可互為因果，相互影響，其中子宮收縮乏力是最主要的原因，因此胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用縮宮劑，促進(jìn)子宮收縮，觀察子宮收縮情況，必要給予欣母沛，卡前列素氨丁三醇，米索等藥物治療。針對產(chǎn)后出血的四大原因，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，做好健康教育，從產(chǎn)檢開始到分娩結(jié)束，對產(chǎn)婦進(jìn)行針對性的篩查，加強(qiáng)監(jiān)測，做好早預(yù)防，及時(shí)正確的處理，保證產(chǎn)程的順利進(jìn)行，盡量減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，把產(chǎn)后出血的發(fā)病率及病死率降到最低，從而提高產(chǎn)科的工作質(zhì)量。