何惠琴

（貴州省遵義市湄潭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 湄潭 564100）

1 病歷摘要

患者55歲，絕經(jīng)后期婦女，因”腰骶部脹痛及陰道流血20+天”入院，入院前曾于上級(jí)醫(yī)院門診就診，做婦科B超提示：宮腔內(nèi)積液，考慮：子宮內(nèi)膜炎，予以口服藥抗炎治療后患者自覺(jué)癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后患者于我院作婦科B超結(jié)果示：宮腔內(nèi)混合性占位：黏膜下子宮肌瘤、畸胎瘤、宮腔內(nèi)大量積液。故患者要求住院治療，入院后婦查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，陰道內(nèi)有淡紅色分泌物少許（無(wú)明顯異味），宮頸口稍松，子宮后位，增大如孕2+個(gè)月大小，子宮體上未捫及明顯占位，宮頸觸舉擺樣痛及宮體觸痛（±），宮頸稍肥大，無(wú)糜爛及納氏囊腫，子宮尚活動(dòng)，與周圍組織無(wú)明顯粘連，雙附件區(qū)無(wú)壓痛，未捫及明顯包塊，余未查。入院診斷：①宮腔內(nèi)混合性占位：黏膜下子宮肌瘤、畸胎瘤；②宮腔內(nèi)大量積液；③慢性宮頸炎。術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查均正常，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備就緒，于2011年11月20日于持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹筋膜外子宮全切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮后位，增大如孕3+個(gè)月大小，質(zhì)軟，表面暗紅色，呈急性炎性充血，子宮與雙側(cè)附件、膀胱、腸管、大網(wǎng)膜均呈廣泛粘連固定，周圍組織解剖不清楚，子宮形態(tài)尚正常，雙附件（-），術(shù)中下推膀胱困難且出血較多，緩慢鈍性分離子宮與周圍組織粘連時(shí)，子宮體右側(cè)壁肌壁層自破，宮腔內(nèi)流出暗褐色黏稠膿液400 mL，惡臭，呈爛魚(yú)肉味，子宮內(nèi)膜明顯增厚且表面粗糙不光滑，行筋膜外子宮全切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗盆腹腔后吸盡，置腹腔引流管壹根于陰道殘端處，術(shù)中出血450 mL，手術(shù)歷時(shí)155 min，術(shù)中留置導(dǎo)尿管通暢，引流出黃清亮尿液500 mL，術(shù)后保留置導(dǎo)尿管并抗生素預(yù)防感染，術(shù)后留置導(dǎo)尿管通暢，尿色及尿量均正常，術(shù)后24 h拔除尿管，患者能自行排尿暢，無(wú)異常陰道流血流液情況，術(shù)后第2天患者病檢結(jié)果已回示：鏡檢未見(jiàn)明顯的子宮內(nèi)膜組織，淺表主要為亞急性炎性反應(yīng)的組織，未見(jiàn)腫瘤組織；慢性宮頸炎；雙側(cè)卵巢萎縮，術(shù)后診斷：①子宮內(nèi)膜炎（宮腔積膿）；②慢性盆腔炎 ；③慢性子宮頸炎。腹腔引流管通暢引流出淡紅色液體共80 mL，于術(shù)后第4天拔除，術(shù)后第6天患者訴下床活動(dòng)時(shí)外陰有淡黃色液體流出較多，考慮：壓力性尿失禁，予以上留置導(dǎo)尿管并Q4h定時(shí)開(kāi)放并24 h后拔除，術(shù)后第7天腹部傷口拆線，皮膚及皮下組織全層裂開(kāi)，皮下有淡血性分泌物較多但無(wú)臭味，腹部傷口分泌物送常規(guī)檢查后考慮：腹部傷口脂肪液化，予以腹部傷口創(chuàng)面清洗并充分引流，術(shù)后第10天患者訴下床活動(dòng)時(shí)外陰有淡黃色液體流出并較前逐漸增多，疑：尿瘺，行亞甲藍(lán)試驗(yàn)見(jiàn)陰道殘端右側(cè)有一直徑0.3 mm瘺口，明顯有藍(lán)色液體流出，考慮膀胱陰道瘺，上留置導(dǎo)尿管并長(zhǎng)期開(kāi)放、地塞米松注射液靜滴以促進(jìn)瘺口周圍組織水腫消退并抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)第對(duì)癥支持治療，術(shù)后第11天復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果示：WBC 3+（500）、總數(shù)955個(gè)/μL、RBC計(jì)數(shù)12個(gè)/μL，其余化驗(yàn)結(jié)果示：中度貧血、低蛋白血癥、低血鉀，予以相應(yīng)的對(duì)癥支持治療?；颊呱狭糁脤?dǎo)尿管26 d后拔尿管訴外陰仍有淡黃色液體流出，患者就診于上級(jí)醫(yī)院，醫(yī)師建議術(shù)后6個(gè)月后行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后4+個(gè)月患者腹部傷口仍有1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm組織未愈合，但創(chuàng)面新鮮，無(wú)明顯分泌物，2012年3月28日因上級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科專家于我院行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)幫扶活動(dòng)，故完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證后于2012年3月29日于氣管插管全身麻醉下行經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)+腹部傷口II期縫合術(shù)，手術(shù)順利，上留置導(dǎo)尿管通暢，引流出黃清亮尿液400 mL，術(shù)后留置導(dǎo)尿管第15天行亞甲藍(lán)試驗(yàn)陰性，拔除尿管后能自行控制排尿并排尿正常，每次為100～250 mL，陰道無(wú)流液情況，查中段尿正常，腹部傷口愈合好，術(shù)后第18天予以出院。

2 討 論

膀胱陰道瘺指膀胱與陰道之間的病理性通道，又稱尿瘺，表現(xiàn)為陰道內(nèi)排出尿液，尤其在膀胱充盈下，膀胱陰道瘺多見(jiàn)于產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷，目前婦科手術(shù)為膀胱陰道瘺的主要原因，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量且保守治療一般無(wú)效，需手術(shù)才能最終治愈，全子宮切除術(shù)膀胱損傷發(fā)生率0.1%[1]，本病例即為此種情況，筆者對(duì)于本病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)如下：

2.1 患者入院前曾于上級(jí)醫(yī)院作婦科B超提示：宮腔內(nèi)積液，考慮：子宮內(nèi)膜炎，予以口服藥抗炎治療。于我院作婦科B超結(jié)果示：宮腔內(nèi)混合性占位：黏膜下子宮肌瘤？畸胎瘤？宮腔內(nèi)大量積液，為明確診斷術(shù)前可對(duì)患者進(jìn)一步行宮腔鏡檢查或?qū)m腔探查術(shù)，如檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)及子宮壁上無(wú)占位性病變而宮腔內(nèi)有暗褐色黏稠膿液較多，則可行子宮分段診刮術(shù)+宮腔引流術(shù)，刮出物送病檢，術(shù)后結(jié)合病檢結(jié)果考慮：子宮內(nèi)膜炎（宮腔積膿），經(jīng)積極抗炎治療及宮腔引流術(shù)后患者則可治愈，避免了此次手術(shù)的創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)師在疾病的診治過(guò)程中，不能過(guò)度依賴輔助檢查而忽視了對(duì)患者的病史、癥狀、體征及體格檢查，對(duì)有創(chuàng)傷性操作尤其是大手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的討論，明確診斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，避免誤診誤治給患者的身心健康帶來(lái)傷害。

2.2 此患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮與雙側(cè)附件、膀胱、腸管、大網(wǎng)膜均呈廣泛粘連固定，周圍組織解剖不清楚，分離子宮與周圍組織粘連時(shí)困難，術(shù)中于宮頸處下推膀胱困難且出血較多，子宮和膀胱間有炎性粘連且組織成急性炎性充血水腫，組織易受損出血，膀胱漿肌層可能有損傷，術(shù)后24 h即拔除尿管后膀胱充盈后，不全損傷的膀胱壁因張力作用撐破后呈完全損傷，尿液沿陰道殘端的針眼流出即形成膀胱陰道瘺，對(duì)盆腔炎癥粘連嚴(yán)重的手術(shù)務(wù)必恢復(fù)其解剖關(guān)系再進(jìn)行手術(shù)操作，分離膀胱粘連時(shí)，盡量行銳性分離，剪切分離宜貼近子宮或腫塊組織，經(jīng)腹子宮切除術(shù)，推離膀胱應(yīng)超越宮頸外口水平，尤子宮頸兩側(cè)角，即在切、縫水平下1 cm、外1 cm處[1]，若有粘連且為良性疾病可采用筋膜內(nèi)子宮全切，膀胱會(huì)隨著保留的宮頸筋膜而自行下降，從而減少損傷可能性[2]。

2.3 以后對(duì)盆腔粘連的手術(shù)，在解剖關(guān)系不清楚易出血時(shí)，應(yīng)高度警惕輸尿管和膀胱的損傷，如懷疑膀胱有損傷，則可用美藍(lán)試液充盈膀胱后檢查，即可明確有無(wú)損傷及損傷部位，如有膀胱損傷則可立即行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管7～10 d并應(yīng)用抗生素、保留外陰清潔，患者絕大多數(shù)預(yù)后良好，嚴(yán)重的并發(fā)癥是可以避免的，從而使患者創(chuàng)傷降低到最小。

2.4 術(shù)中盆腔炎性充血且分離膀胱時(shí)困難且出血較多，可能膀胱漿肌層損傷，若術(shù)后保留導(dǎo)尿管較長(zhǎng)時(shí)間，待膀胱周圍組織炎性水腫消退后再取尿管自行小便則有可能避免尿瘺，此病例中患者術(shù)后24 h即拔尿管時(shí)間過(guò)早。

2.5 患者術(shù)后第6天患者訴下床活動(dòng)時(shí)外陰有淡黃色液體流出較多，膀胱陰道瘺已經(jīng)形成，尿瘺癥狀出現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)，此患者也正是發(fā)生在此時(shí)間段，但因筆者相關(guān)的理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)不足，僅考慮為：壓力性尿失禁，若立即行膀胱鏡檢查或亞甲藍(lán)試驗(yàn)即可發(fā)現(xiàn)膀胱陰道瘺，若重新上留置導(dǎo)尿管保留一段時(shí)間，則對(duì)剛形成的小漏孔有可能自行愈合，今后在工作中一定要嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)術(shù)后特殊情況的出現(xiàn)，首先應(yīng)以手術(shù)本身來(lái)解釋[3]，目前婦科手術(shù)為膀胱陰道瘺的主要原因，其治療措施仍以手術(shù)為主，提高產(chǎn)科質(zhì)量及婦科操作技能是預(yù)防本病的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:285-734.

[2] Rajasekar D,Hall M.Urinary tract injuries during obstetric intervention[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(6):731.

[3] 臧季賢,季愛(ài)華,李婷婷.陰式與腹式全子宮切除術(shù)180例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(8):1895.