高 丹 ，王 哲 ，王保和

王保和是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，天津市中青年名中醫(yī)。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作30余年，主要擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療冠心病、高血壓病、心律失常、高脂血癥等心血管疾病及內(nèi)科雜病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸?guī)煆耐踅淌?，受益頗多?，F(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用滋水涵木理論治療更年期高血壓經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 滋水涵木理論探討

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》對(duì)“水”與“木”的關(guān)系進(jìn)行了描述：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝。故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)。其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之。”說(shuō)明肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，若要相火安位，需腎水涵之。

原文亦指出“水”與“木”的病態(tài)關(guān)系：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞。頭目不清，眩暈跌仆，甚則螈痙厥矣。”《素問(wèn)·至真要大論》之病機(jī)十九條“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，臨床所見(jiàn)眩暈，由肝引起者占多數(shù)，肝郁化火，易傷陰而致肝陽(yáng)上亢；肝腎陰虛，水不涵木易致肝陽(yáng)上亢。水不涵木的基本病機(jī)，可概括為陰虛、陽(yáng)亢兩方面，陽(yáng)亢可化風(fēng)，需根據(jù)其陰虛、陽(yáng)亢的不同程度，以及是否夾痰、夾瘀等確定治法。

王教授認(rèn)為肝、腎關(guān)系密切，腎虛則母病及子而致肝虛，水不涵木引動(dòng)肝陽(yáng)，則肝陽(yáng)上亢。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生[1]；肝和腎均內(nèi)藏相火，相火源于命門(mén)；肝腎虛實(shí)密切相關(guān)，相互制約。

2 更年期綜合征與高血壓病的關(guān)系

更年期綜合征屬中醫(yī)“臟燥”范疇，是由雌激素水平下降，引起植物神經(jīng)功能紊亂而引起的。中醫(yī)理論認(rèn)為，女子以肝為先天，以血為本，至中年以后，天癸開(kāi)始逐漸減少，腎中精氣漸虧，生殖機(jī)能減退，就會(huì)出現(xiàn)一系列陰虛陽(yáng)亢的更年期癥狀。更年期患者多生活壓力大，情志不舒，肝郁化火，易傷陰而致肝陽(yáng)上亢。腎陰不足，精虧血少，髓海失養(yǎng)，故頭暈耳鳴；肝氣不舒，則抑郁、多慮、情緒不穩(wěn)定；肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，擾動(dòng)心神，故煩躁易怒；腎陰不足，虛陽(yáng)浮越則潮熱汗出；腎水不足，不能上濟(jì)于心，以致心腎不交者，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、心悸。此病病機(jī)為肝腎陰虛，內(nèi)生燥熱，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢。

高血壓病多屬中醫(yī)“眩暈”范疇，高血壓病是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為眩暈、頭痛等癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》云：“夫陽(yáng)動(dòng)莫制，皆臟陰少藏，自覺(jué)上實(shí)下虛。”“因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽(yáng)偏亢?！逼洳C(jī)特點(diǎn)為肝腎陰虧、陰不制陽(yáng)、肝陽(yáng)亢擾于上。

王教授從中醫(yī)角度理解，認(rèn)為更年期綜合征與高血壓病的發(fā)生均與肝、腎關(guān)系密切，陰虛陽(yáng)亢為其主要病機(jī)[2]。《素問(wèn)·上古天真論篇》說(shuō)：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！眹^經(jīng)期婦女，精液虧虛，肝陰不足，陰虛陽(yáng)亢，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)?！夺t(yī)宗必讀》曰：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！碑?dāng)腎陰虛不能滋養(yǎng)肝木，陰不斂陽(yáng)，則肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，甚至虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，從而容易出現(xiàn)更年期癥狀及頭暈等一系列高血壓病的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)有眩暈、失眠、潮熱多汗、月經(jīng)變化、耳鳴、腰酸、口干咽燥等[3]。

3 常用方劑分析

《臨證指南醫(yī)案》提出對(duì)眩暈的治法：“先生治法。所謂緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱?！贬槍?duì)更年期高血壓的病因病機(jī)，王教授常采用滋陰潛陽(yáng)的治療方法[4-5]，處方多選用天麻鉤藤飲、百合地黃湯等方劑。

天麻鉤藤飲主治肝腎之陰不足，肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)上擾之證，為治療高血壓病肝陽(yáng)偏亢之良方。據(jù)現(xiàn)代藥理研究[6]，本方可通過(guò)阻滯鈣離子通道，改變血管平滑肌細(xì)胞鈣離子濃度及抗血管氧化，發(fā)揮干預(yù)血壓的作用。對(duì)原發(fā)性一級(jí)高血壓病降壓效果較穩(wěn)定[7]。

百合地黃湯出自漢代張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》云：“百合病者，百脈一宗?！薄鞍俸喜〔唤?jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！惫τ茫鹤剃幥鍩??！督饏T要略心典》曰：“百合色白入肺，而清氣中之熱，地黃色黑入腎，而除血中之熱，氣血即治，百脈俱清，雖有邪氣，亦必自下；服后大便如漆，則熱除之驗(yàn)也。”常用于治療更年期高血壓屬陰虛者。

4 驗(yàn)案舉例

患者女性，56歲，主因“間斷頭暈1年余”就診。自訴1 a前無(wú)明顯誘因頻繁出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，監(jiān)測(cè)血壓，最高 165/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），后規(guī)律口服厄貝沙坦150 mg，每日1次，血壓控制在140/90 mmHg左右。現(xiàn)癥：頭暈、頭脹，眼皮發(fā)沉，偶有手足心熱，心煩，盜汗，無(wú)胸悶憋氣，寐差，多夢(mèng)，納便可。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈濡滑。查體：雙肺呼吸音清，心律齊，呼吸：80次/min，心音正常，未聞及雜音。即刻血壓：145/90 mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈（陰虛陽(yáng)亢證）；臟燥（陰虛燥熱證），西醫(yī)診斷：高血壓?、蚣?jí)；更年期綜合征。處方：天麻9 g，白芍12 g，首烏藤 15 g，葛根 12 g，生地 12 g，柏子仁 12 g，當(dāng)歸 9 g，牛膝 9 g，百合 6 g，炙甘草 9 g，知母 9 g，酒女貞子9 g。

二診：患者訴頭暈、頭脹較前緩解，以下午癥狀明顯，已無(wú)手足心熱、心煩癥狀，現(xiàn)自覺(jué)乏力、寐差、多夢(mèng)、盜汗，監(jiān)測(cè)血壓140/90 mmHg左右。舌暗紅，苔薄白，脈滑。即刻血壓：150/80 mmHg。加黃芪15 g。

三診：患者頭暈、頭脹癥狀改善，盜汗等更年期癥狀大減，訴近日情緒不佳，抑郁，納可，寐較前改善，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑。即刻血壓：130/85 mmHg，加柴胡 10 g，郁金 10 g。

四診：患者諸癥大減，仍覺(jué)寐差，即刻血壓：130/90 mmHg?；颊卟∏榉€(wěn)定，去首烏藤，加酸棗仁、合歡皮、桑葉、荷葉制丸藥。

按：該患者為典型更年期高血壓患者。肝腎陰虧，水不涵木，陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾為主要病機(jī)。故患者頭暈頭脹；日久化熱，暗耗肝陰，陰虛火旺，火熱上擾心神，故手足心熱、心煩、盜汗、寐差多夢(mèng)。初診時(shí)患者雖然血壓控制尚可，但仍頭暈、眼皮發(fā)沉，精神狀態(tài)不佳。因?yàn)檠獕荷咧皇顷幪撽?yáng)亢的臨床表現(xiàn)之一，應(yīng)在降血壓同時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)。處方以天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)，天麻性升屬陽(yáng)，為肝經(jīng)氣分之藥，平肝熄風(fēng)，有定眩暈之專長(zhǎng)，為君，以治肝陽(yáng)上亢肝風(fēng)所引起的眩暈。牛膝引血下行，直折亢陽(yáng)，為臣，助君藥平肝熄風(fēng)之功。白芍味苦、酸，性微寒，入肝經(jīng)，既養(yǎng)血斂陰柔肝，又平抑肝陽(yáng)，以治肝陰不足、肝陽(yáng)上亢，癥見(jiàn)頭脹頭痛、眩暈、耳鳴、煩躁易怒等癥，白芍、甘草酸甘化陰，以補(bǔ)肝陰，生地、知母、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰以潛陽(yáng)，葛根具有降低血壓，改善腦循環(huán)作用[8]，諸藥合用以治陰虛陽(yáng)亢之眩暈，百合地黃湯滋陰清熱治療臟燥，患者寐差，加入首烏藤、柏子仁安神。

二診時(shí)，加黃芪，取其補(bǔ)氣固表，生津養(yǎng)血之功，且有調(diào)節(jié)血壓，降低血脂，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[9-10]。

三診時(shí)，患者病情改善，仍舌暗，說(shuō)明氣血尚未通暢，情緒不佳，且脈弦，故加入柴胡、郁金疏肝理氣。取逍遙散之義。

四診時(shí)，諸癥大減，仍覺(jué)寐差，總體病情穩(wěn)定，去首烏藤，加酸棗仁、合歡皮、桑葉、荷葉制丸藥，加強(qiáng)解郁安神之效[3]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，桑葉、荷葉具有擴(kuò)張血管，降血壓的功效[11-12]。

5 討論

更年期女性由于雌激素水平下降，引起血壓升高的現(xiàn)象較常見(jiàn)。《臨床醫(yī)案指南》中關(guān)于滋水涵木理論的論述是對(duì)本病的病因、病機(jī)、治法方藥的高度概括，且形成了適用于臨床完整的理論體系。本文將理論與臨床相結(jié)合，提出并討論了更年期高血壓與肝木、腎水之間的密切關(guān)系，認(rèn)為水不涵木，陰虛陽(yáng)亢為更年期高血壓的主要病機(jī)，進(jìn)而提出滋陰潛陽(yáng)的治療原則。以天麻鉤藤飲、百合地黃湯加減為代表方劑[13]，有著充分的理論依據(jù)及顯著的臨床效果，不僅能夠輔助降壓，而且能明顯改善更年期癥狀，對(duì)更年期高血壓女性來(lái)說(shuō)，能顯著改善癥狀，減輕痛苦。

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