老年全髖關節(jié)置換術后VancouverB2、VancouverB3型股骨假體周圍骨折行翻修術治療的臨床療效

張 必 謝 源 史 毅 耿瑋崢 韓 浩 陳 偉

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130031)

據(jù)文獻報道〔1，2〕，髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折是老年人全髖關節(jié)置換術后最嚴重也是較為常見的并發(fā)癥之一。由于老年人骨質(zhì)疏松嚴重，骨折的同時還并發(fā)有假體松動，保留原假體的可能性越來越少，需要重新更換新的假體，有報道〔3～5〕顯示，老年人身體功能減退，假體周圍骨折的處理本身就比較復雜，手術創(chuàng)傷較大，加上高齡，導致了術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。為了減少手術創(chuàng)傷，達到理想的臨床療效，根據(jù)Vancouver分型和股骨峽部骨質(zhì)條件選擇合適的假體對假體周圍骨折患者進行翻修治療是極其重要的一環(huán)。目前股骨側(cè)翻修假體柄的選擇較為常見的有兩種：一種是全涂層遠端固定長柄假體，另一種是生物型組配式錐柄假體，全涂層遠端固定長柄假體優(yōu)點是術中操作簡單、快速，以遠端固定為主，而生物型組配式錐柄假體術中操作步驟多，相對復雜，但其優(yōu)點是其可在獲得假體周圍骨折遠端固定的同時兼顧髖關節(jié)生物力學的重建和優(yōu)化，從而使假體固定更可靠。本研究通過對人工髖關節(jié)置換術后VancouverB2、B3型假體周圍骨折的老年患者進行臨床隨訪與影像學評估。旨在探討VancouverB2、B3型假體周圍骨折采用生物型全涂層長柄假體和生物型組配式柄在老年翻修患者中的療效、并發(fā)癥發(fā)生率及如何合理選擇假體。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：①2014年9月至2017年5月，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院收治人工髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折患者；②Vancouver分型B2、B3型，即發(fā)生在假體段的股骨骨折，伴有假體松動及骨缺損；③采用生物型長柄假體或生物型組配式錐柄假體翻修；④臨床和影像學資料完整；⑤隨訪時間超過2年。排除標準：①合并髖關節(jié)假體周圍感染者；②合并髖臼側(cè)假體松動和假體周圍骨折；③合并代謝性骨病者；④因嚴重基礎疾病無法耐受翻修及內(nèi)固定手術或術后肢體活動嚴重障礙額患者。

1.2一般資料 本組共納入32例，男10例，女22例年齡65～86歲，平均(76.3±10.0)歲。32例均為初次關節(jié)置換術后，初次股骨假體29例生物型，3例骨水泥型，初次關節(jié)置換原因為：股骨頭壞死22例，股骨頸骨折9例，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良1例。32例患者中，VancouverB2型16例，VancouverB3型16例，骨折發(fā)生時間為術后3～15年，平均(8.0±1.5)年；受傷原因：跌倒19例，自發(fā)骨折7例，不詳6例?；颊弑憩F(xiàn)為患肢疼痛、腫脹，不能負重及關節(jié)活動受限；均行髖關節(jié)正側(cè)位X線和CT檢查，提示股骨假體周圍骨折，伴有骨折移位和假體松動，其中16例股骨峽部完整骨皮質(zhì)長度<4 cm。術前雙下肢動靜脈彩超檢查未提示下肢深靜脈血栓形成。

1.3手術方法 所有手術均由同一位高年資關節(jié)外科醫(yī)生完成。術前計劃時在髖關節(jié)正側(cè)位X線片上利用對側(cè)肢體模板測量結(jié)果初步確定假體型號與尺寸、在髓腔遠端的固定長度及為了恢復肢體長度所需的假體近端長度。手術均采用后外側(cè)延長切口，必要時向股骨遠端延長切口，查見所有股骨柄假體均已松動，盡量保留股骨周圍軟組織，均未行ETO截骨情況下取出原假體后，根據(jù)Vancouver分型及股骨峽部皮質(zhì)骨條件，植入生物型全涂層遠端固定長柄假體，生物型組配式柄假體，及水泥假體，假體遠端一般 超過骨折線的距離為股骨直徑的2.5倍，并輔助以合適的植骨、捆綁等固定方式。

1.4術后處理 32例患者，術后均于36 h之內(nèi)拔除引流管，術后應用低分子肝素預防下肢血栓形成。根據(jù)患者骨質(zhì)條件，于術后3～7 d開始嘗試在助行器輔助下離床、不著地活動，逐漸過渡為部分負重；術后6個月患者均可逐步完全負重。

1.5隨訪方法及評估指標 術后1.5、3、6、12個月常規(guī)門診復查，之后每年一次常規(guī)復查。行雙髖關節(jié)正側(cè)位X光片檢查。采用Harris髖關節(jié)功能評分評估髖關節(jié)功能。通過X線片評估骨折愈合程度、股骨假體周圍透光線以及假體下沉值，假體下沉為術后即可X線片與末次隨訪X線片上小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣與假體肩部垂直距離之差，股骨柄位移超過3 mm以上視為假體下沉。

2 結(jié) 果

2.1手術一般情況 32例患者均行翻修術，采用組配式長柄翻修15例，其中同時應用同種異體皮質(zhì)骨板加強固定8例；采用生物型一體化全涂層遠端固定長柄假體翻修，同時鋼絲或捆綁帶環(huán)扎固定16例；采用一體化長柄假體翻修，配合骨水泥和鋼絲、捆綁帶環(huán)扎固定1例。手術時間90～260 min，平均(173.5±85.5)min；出血量500～1 600 ml，平均(1 062.3±500.5)ml，輸血量400～1 000 ml，平均(732.3±216.5)ml。術中所有股骨假體松動、需要更換加長柄的患者原股骨柄假體均順利取出，未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)及血管損傷。32例患者手術切口均I期愈合，術后2 w拆除縫線。平均住院時間(15.2±5.3)d。

2.2骨折愈合 所有病例骨折均愈合，無一例發(fā)生不愈合或畸形愈合，愈合時間為6～12個月，平均(8.5±0.5)個月，患肢完全負重后均實現(xiàn)骨性愈合。所有異體骨板與宿主骨獲得良好整合。

2.3療效評估 病例均獲得隨訪，隨訪時間10～36個月，平均(24.5±0.5)個月。末次隨訪時，27例無須輔助支具行走，5例須持單拐行走。

2.3.1臨床評分 Harris髖關節(jié)評分由術前(4.0±1.2)分提高至末次隨訪的(78.6±16.4)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.82，P=0.018)。

2.3.2手術并發(fā)癥 術中未發(fā)生神經(jīng)及血管損傷。2例股骨柄術后3個月出現(xiàn)輕、中度下沉，術后6個月達到穩(wěn)定；雙下肢不等長2例，經(jīng)物理方法調(diào)整后可耐受，未行手術治療；超聲檢查證實下肢深靜脈血栓2例，住院期間加大低分子肝素劑量等抗凝對癥治療，并囑患者出院后繼續(xù)口服利伐沙班進行抗凝治療。并發(fā)癥發(fā)生率12.5%(4/32)。隨訪期間未出現(xiàn)假體周圍感染、無菌性松動及再骨折病例。

3 討 論

3.1股骨翻修假體的選擇 髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的處理比較棘手，這主要涉及兩個問題，一個是骨折的處理，另一個是骨缺損的處理，術中能否獲得良好的初始穩(wěn)定性，將嚴重影響假體的長期穩(wěn)定性和髖關節(jié)功能，所以翻修假體的選擇至關重要。股骨側(cè)假體主要分為一體化假體和組配型假體，而一體化假體可以為生物學假體和骨水泥型假體。Abdel等〔6〕報道采用骨水泥型假體，股骨骨皮質(zhì)節(jié)段性或穿透性缺損易致骨水泥外溢，引起假體松動下沉和骨折不愈合，本研究中有一例VancouverB3型假體周圍骨折患者，骨缺損嚴重，患者高齡，體質(zhì)差，為減少手術時間和創(chuàng)傷，應用骨水泥長柄假體結(jié)合捆綁帶固定，近期效果良好。相比較而言，章純光等〔7〕報道生物型假體與股骨干骨質(zhì)壓配固定，彌補了骨水泥滲漏引起假體松動和骨折不愈合的缺陷。Jasty等〔8〕報道股骨假體周圍骨折破壞了股骨近端骨質(zhì)、髓腔欠完整、骨皮質(zhì)變薄，尤其破壞了股骨峽部，而峽部作為股骨的重要結(jié)構(gòu)對假體的堅實固定有重要意義，不僅有利于減少微動，促進骨長入，還能增加假體抗旋轉(zhuǎn)能力和縱向穩(wěn)定性，所以股骨假體周圍骨折的骨質(zhì)條件大多不能為普通假體提供支撐，應用遠端固定長柄假體，利用股骨遠端完整骨干提供支撐。Larson等〔9〕報道假體柄遠端跨越骨折線的距離至少是股骨直徑的2倍以上，此時其固定強度提升至健側(cè)股骨的84%，從而有效避免成角畸形愈合或再發(fā)骨折，并獲得良好的初始穩(wěn)定性。本組14例VancouverB2型和2例VancouverB3型假體周圍骨折患者選擇全涂層遠端固定一體化長柄假體結(jié)合捆綁帶的固定方式，骨折均愈合，均未出現(xiàn)假體松動，由于其7/8表面覆蓋多孔涂層，可通過骨干擦配獲得初始穩(wěn)定。石小軍等〔10〕報道假體通過遠端骨長入獲得的生物學固定更為其長期穩(wěn)定性打下了基礎，在假體周圍骨折的治療中可以獲得較好的中長期隨訪效果。同時毛遠青等〔11〕報道生物學長柄全涂層固定缺點是存在應力遮擋，可引起術后大腿疼痛癥狀，但本組病例并未出現(xiàn)該癥狀。本文認為，對多數(shù)B2型骨折選擇合適長度的股骨柄假體，可以使股骨柄假體起到類似“髓內(nèi)針”的作用，僅用鋼絲或捆綁帶即可起到良好的固定作用。程琪等〔12〕報道全涂層單柄假體的軸性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性依賴于其在股骨峽部的有效固定，應用于峽部骨量良好的股骨假體周圍骨折可獲得良好的初始穩(wěn)定性；而應用于骨缺損較嚴重、股骨峽部骨量不佳的病例則失敗率較高，其失敗原因主要是：部分一體化假體的前傾角、偏心距不易控制，以及嚴重骨缺損導致力學不穩(wěn)，使術后假體下沉、松動、脫位的風險增高。本組病例中，有2例應用一體化長柄假體翻修的VancouverB2型假體周圍骨折的病例，由于骨缺損嚴重，峽部較短，于術后假體下沉出現(xiàn)雙下肢不等長。Cross等〔13〕報道具有一定錐度的組配式柄體盡管缺點是假體術中分次植入，步驟較多，相對復雜，能夠在峽部以下獲得2～3 cm的有效接觸，更有利于在髓腔中的穩(wěn)定。本組13例VancouverB3型、2例VancouverB2型股骨假體周圍骨折，股骨峽部完整皮質(zhì)骨長度<4 cm，遂選擇生物型組配式長柄假體，臨床效果良好，但本組病例中，2例應用組配式柄翻修的VancouverB3型假體周圍骨折的病例，由于手術時間較長，以至于術后下肢深靜脈血栓形成，給予抗凝對癥治療，Richards等〔14〕報道組配式翻修柄的另一個缺點是股骨柄與袖套的連接部存在松動、磨損甚至斷裂的風險，但所統(tǒng)計的病例未有發(fā)生。因此，長柄翻修是處理VancouverB2、B3型骨折最有效的手段，一體化柄與組配式柄的選擇需要根據(jù)骨缺損的程度，股骨峽部的情況，以及高齡患者的身體狀況來決定。

3.2骨缺損的處理 假體周圍骨折往往伴隨著嚴重的股骨骨缺損，康鵬德等〔15〕報道在翻修手術中，骨量的恢復是保證股骨骨折術后遠期療效的重要因素，良好的骨量可降低術后假體松動的發(fā)生率，促進骨折愈合。但對于假體周圍骨折需要翻修的老年患者，首要的是如何保證假體的穩(wěn)定性，骨折固定的確實性這兩方面，是否有必要采取植骨，以及采取何種植骨方式，也都要圍繞這兩方面，并需要結(jié)合選擇的股骨假體類型，以及股骨骨缺損的程度，特別是峽部的情況。Abdel等〔6〕對44例股骨假體周圍骨折患者采用組配式股骨假體進行翻修，其中36例未使用松質(zhì)骨或骨板進行植骨。平均隨訪4.5年，近端骨量均獲得重建，43例未出現(xiàn)假體松動，1例出現(xiàn)假體松動后使用組配式股骨假體行二次翻修，未發(fā)生再次松動。本研究認同Park等〔16〕的觀點，即翻修術中是否進行植骨取決于股骨假體遠端在髓腔內(nèi)的初始穩(wěn)定性。對骨量尚可的患者不建議使用異體骨板，降低免疫排斥反應及感染的風險；對存在嚴重的結(jié)構(gòu)性骨缺損或骨折塊不能牢固固定者可考慮植骨。所以本組14例股骨峽部完整皮質(zhì)骨長度≥4 cm的VancouverB2型假體周圍骨折患者和2例股骨峽部完整皮質(zhì)骨長度≥4 cm的VancouverB3型假體周圍骨折患者，僅使用生物型一體化全涂層遠端固定長柄假體翻修，配合鋼絲或捆綁帶固定；以及6例VancouverB3型假體周圍骨折患者，和2例骨缺損雖然不嚴重但股骨峽部完整皮質(zhì)骨<4 cm的VancouverB2型患者，應用生物型組配式錐柄假體翻修，均未植骨。另一方面，本組未植骨翻修的24例患者于術后6～8個月實現(xiàn)骨折愈合；與8例植骨病例骨折愈合時間近似。植骨與未植骨的患者，術后髖關節(jié)功能及影像學結(jié)果未見明顯差異，與文獻報道〔17〕中的結(jié)果一致。

本研究認為對于老年患者的假體周圍骨折，是否需要植骨，必須是在影響到假體和骨折穩(wěn)定及可靠性的方面時，才需要考慮，不必需的植骨可以減少手術時間和手術創(chuàng)傷帶來的創(chuàng)傷，可以減少老年患者術后并發(fā)癥。

3.3老年患者假體周圍骨折翻修的術后并發(fā)癥 假體周圍骨折患者多為高齡，手術翻修風險較常規(guī)患者更大。對患者而言，骨折屬于第一次打擊，而耗時長、出血量大的髖關節(jié)翻修手術屬于二次打擊，特別是對于老年患者來講，極易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。有文獻報道〔18〕假體周圍骨折進行翻修的患者，隨著增齡出現(xiàn)各種并發(fā)癥的比例在逐漸增高。本組患者中2例使用組配式柄翻修治療的假體周圍骨折患者術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，考慮與組配式假體分次植入，步驟較多，相對復雜，手術耗時較長(超過3 h)有關，因此，減少手術時間對老年患者意義重大。 另一方面，假體下沉也是生物型假體關節(jié)置換在老年假體周圍骨折患者翻修中的常見并發(fā)癥，老年人骨質(zhì)缺損的基礎上存在骨疏松，即使假體初始穩(wěn)定及匹配良好，但隨著時間的延長，假體也會持續(xù)性下沉，并引起假體松動和患側(cè)肢體疼痛。本組2例術后假體柄下沉病例中，屬于VancouverB2型假體周圍骨折，但采用的均是一體化長柄全涂層假體，且股骨峽部完整皮質(zhì)骨長度<4 cm，而對于骨水泥假體和組配式假體，即使存在更嚴重的骨缺損，并未出現(xiàn)假體的下沉。因此，老年人股骨峽部骨質(zhì)條件、翻修選擇假體類型以及假體遠端超過骨折線的距離是影響術后假體下沉與否的重要因素。對于老年患者來講，要考慮到手術創(chuàng)傷大小、手術時間長短、手術中骨折、假體處理的確實性對老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥的影響。

3.4研究的局限性 本研究為回顧性研究，缺乏同期內(nèi)足夠數(shù)量的使用一體化長柄治療VancouverB3型假體周圍骨折以及使用組配式錐柄治療VancouverB2型假體周圍骨折的病例作為對照研究。隨訪時間相對較短，無法計算假體生存率，其結(jié)論尚需大樣本的長期隨訪對照研究來證實。

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