焦 陽(yáng) 蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長(zhǎng)春 130022)

高達(dá)61.7%的高度近視被發(fā)現(xiàn)有眼底改變〔1〕，當(dāng)眼底出現(xiàn)脈絡(luò)膜萎縮或更嚴(yán)重表現(xiàn)，被稱為病理性近視，其主要并發(fā)癥包括高度近視性黃斑病變、近視牽引性黃斑病變及近視性視神經(jīng)病變，可引起視力的不可逆損傷甚至喪失〔2〕。其中高度近視直接引起的黃斑區(qū)病理性改變稱為高度近視性黃斑病變〔3〕，是老年人低視力甚至致盲的主要原因之一〔4〕。本文從高度近視性黃斑病變的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、臨床檢查、治療進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述。

1 高度近視性黃斑病變的流行病學(xué)

高度近視的發(fā)病有明顯的種族和地理區(qū)域差異，在東亞工業(yè)化比較先進(jìn)的地區(qū)尤為明顯。部分患者近視程度隨年齡增長(zhǎng)進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)多種眼部并發(fā)癥，造成視力不可逆損傷甚至喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量〔5〕。老年人近視患病率隨著年齡增長(zhǎng)呈雙峰樣改變，在>60歲人群中患病率略有降低，而在>75歲人群中患病率明顯升高，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，21.51%的低視力患者及51.16%的盲患者年齡均大于60歲〔5〕。高度近視及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響老年人視力健康，并引起一系列生理、心理問題。

2 高度近視性黃斑病變的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥

高度近視性黃斑病變常見表現(xiàn)有：豹紋狀眼底、脈絡(luò)膜萎縮、漆裂紋、Fuchs斑、脈絡(luò)膜新生血管(CNV)、黃斑出血和后鞏膜葡萄腫等。①高度近視眼眼軸伸長(zhǎng)，視網(wǎng)膜隨之變薄，視網(wǎng)膜處可透見脈絡(luò)膜血管，呈豹紋狀改變，稱之為豹紋狀眼底。②眼軸伸長(zhǎng)的同時(shí)，后極部脈絡(luò)膜、色素上皮層變薄〔6〕，脈絡(luò)膜出現(xiàn)萎縮灶，嚴(yán)重者甚至后極部缺失，在眼底檢查時(shí)可通過菲薄的視網(wǎng)膜透見白色鞏膜。③脈絡(luò)膜的Bruch膜在被動(dòng)拉伸的過程中機(jī)械斷裂，眼底檢查時(shí)可見黃色線狀病變，多位于血管走行區(qū)，稱為漆裂紋〔7〕。④若高度近視眼視網(wǎng)膜色素上皮層發(fā)生增殖，黃斑區(qū)可透見灰黑色斑點(diǎn)，稱為Fuchs斑。⑤隨著脈絡(luò)膜的變薄，后極部血供減少，局部缺血缺氧〔8〕，引起血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子釋放增多，可引起CNV形成。此外，漆裂紋也與CNV的生成密切相關(guān)。其機(jī)制類似于傷口愈合，漆裂紋的形成會(huì)引起視網(wǎng)膜色素上皮層的改變，脈絡(luò)膜下的血管內(nèi)皮組織隨之向內(nèi)生長(zhǎng)，促進(jìn)CNV的形成〔9〕。近視CNV與老年性黃斑變性的CNV相比，主要為2型CNV，位于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間，沒有Bruch膜的彌漫性增厚和色素上皮脫離〔10〕。⑥3.1%的高度近視性黃斑病變會(huì)出現(xiàn)黃斑出血，即黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下的出血，主要為Bruch膜破裂造成的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管出血〔11〕和CNV的破裂出血，對(duì)光感受器有嚴(yán)重破壞作用。⑦后鞏膜葡萄腫指眼球的后極部外壁的凸起，曲率半徑小于眼球自身的曲率半徑〔12〕，是高度近視眼的一種特征性改變。Curtin〔13〕將后鞏膜葡萄腫分為10種類型，包括5種簡(jiǎn)單葡萄腫(后極部葡萄腫、黃斑區(qū)葡萄腫、視乳頭周葡萄腫、鼻側(cè)葡萄腫、下方葡萄腫)及其他5種復(fù)合型后鞏膜葡萄腫。

高度近視眼隨著眼軸伸長(zhǎng)，后極部玻璃體視網(wǎng)膜界面張力增大，玻璃體對(duì)于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽引力明顯增強(qiáng)，造成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的損傷，進(jìn)而逐步引起黃斑中心凹脫離、黃斑劈裂等并發(fā)癥。隨著疾病進(jìn)展，在黃斑區(qū)切向力的作用下〔14〕，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出現(xiàn)裂孔，進(jìn)一步發(fā)展則形成黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離〔15〕。這些并發(fā)癥的發(fā)生與眼軸伸長(zhǎng)、后鞏膜葡萄腫密切相關(guān)。

3 高度近視性黃斑病變的分級(jí)

高度近視性黃斑病變暫無統(tǒng)一的分級(jí)，這給不同階段黃斑病變的診療工作帶來了一定的困難。在不同時(shí)期對(duì)高度近視性黃斑病變有不同的認(rèn)識(shí)。早期的認(rèn)識(shí)主要是近視弧、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、漆裂紋、Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫等改變。隨著認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)黃斑萎縮和脈絡(luò)膜新生血管是視力嚴(yán)重喪失的原因〔16〕。Ohno-Matsui等〔17〕在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出：將高度近視性黃斑病變分為5個(gè)階段：0階段：無退行性改變；1階段：豹紋狀眼底；2階段：脈絡(luò)膜彌漫性萎縮；3階段：脈絡(luò)膜碎片狀萎縮；4階段：黃斑萎縮。另外提出3個(gè)附加表現(xiàn)：漆裂紋、CNV和Fuchs斑，這3種表現(xiàn)可出現(xiàn)于以上任何一階段。而在上述分級(jí)中，并未將后鞏膜葡萄腫納入分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)楹箪柲て咸涯[不單純是高度近視性黃斑病變的表現(xiàn)，也是其發(fā)病原因。

4 高度近視性黃斑病變的危險(xiǎn)因素

高度近視性黃斑病變的發(fā)生發(fā)展主要與眼軸伸長(zhǎng)、后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜厚度、年齡等相關(guān)。其中，高度近視眼眼軸過度伸長(zhǎng)及后鞏膜葡萄腫是高度近視性黃斑病變發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素〔18，19〕。高度近視眼的脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜敏感性直接相關(guān)，對(duì)脈絡(luò)膜厚度的精確測(cè)量對(duì)于疾病的評(píng)估意義重大〔20，21〕。此外，年齡增長(zhǎng)也是高度近視的病理變化的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素〔22，23〕。觀察發(fā)現(xiàn)，在不同年齡的高度近視眼中，成年人更多見明顯的后鞏膜葡萄腫與后極部脈絡(luò)膜萎縮灶，而青少年更多見的是視乳頭傾斜、視乳頭旁萎縮等表現(xiàn)，這表明病理性近視的臨床表現(xiàn)可能與病程也就是年齡相關(guān)〔24，25〕。一方面，眼軸隨著年齡增長(zhǎng)持續(xù)伸長(zhǎng)，漸進(jìn)的拉伸導(dǎo)致脈絡(luò)膜變??；另一方面，脈絡(luò)膜隨著年齡增長(zhǎng)生理性變薄〔26〕。而脈絡(luò)膜變薄進(jìn)一步促進(jìn)了高度近視性黃斑病變的發(fā)展〔27〕。因此，疾病終末期的患者多為老年人。

5 高度近視性黃斑病變的輔助檢查

高度近視眼黃斑區(qū)發(fā)生改變，直接觀察難以發(fā)現(xiàn)所有病變及并發(fā)癥，易導(dǎo)致漏診。因此，全面的檢查依賴于儀器的輔助。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)可以有效地觀察到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜甚至脈絡(luò)膜橫斷面的形態(tài)特征，對(duì)于高度近視性黃斑病變的診斷及預(yù)防有重要意義〔28〕。光相干斷層掃描血管成像技術(shù)(OCTA)可以顯示出黃斑區(qū)不同層面血流的特點(diǎn)，而熒光血管造影(FFA)、吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影(ICG)眼底造影可以清晰顯示眼底的血流狀態(tài)，是目前黃斑區(qū)血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于高度近視性黃斑病變引起的CNV活動(dòng)性的觀察有重要意義。眼底自發(fā)熒光是一種新的成像技術(shù)，它可以將視網(wǎng)膜色素上皮層脂褐素進(jìn)行可視化分析，并對(duì)其進(jìn)行定性和定量，對(duì)近視的進(jìn)展和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

6 高度近視性黃斑病變的治療進(jìn)展

6.1治療策略 高度近視性黃斑病變是一種不可逆的器質(zhì)性改變，對(duì)于疾病本身現(xiàn)階段沒有有效的恢復(fù)治療手段，只能對(duì)其并發(fā)癥作出相應(yīng)的治療，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展，視功能進(jìn)一步被破壞〔29〕。在高度近視性黃斑病變的表現(xiàn)中，CNV、嚴(yán)重的脈絡(luò)膜萎縮甚至黃斑萎縮對(duì)視功能有不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷，因此被認(rèn)為是視功能嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)，需要盡早干預(yù)。而一旦出現(xiàn)黃斑裂孔等并發(fā)癥，單純控制近視等治療手段無明顯效果，需盡快手術(shù)治療〔30〕。

6.2CNV的治療 CNV與局部的缺血缺氧有關(guān)，早些年的治療方案，包括激光光凝術(shù)、光動(dòng)力療法、手術(shù)切除、黃斑移位術(shù)等，多是一些改善局部缺血缺氧環(huán)境治療方案。這些治療方法的結(jié)果通常都很差，沒有明顯的視覺改善，還具有高度的近視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔31〕。當(dāng)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(anti-VEGF)類藥物問世以后，抗新生血管治療已經(jīng)成為高度近視CNV治療的首選方法〔32〕。抗新生血管藥物對(duì)于視力的提高有確切療效，而且在長(zhǎng)期隨訪過程中患者均保持良好的視功能〔33〕。此外，口服胡蘿卜素、葉黃素可能有助于預(yù)防漆裂紋的形成，可以一定程度上減少CNV的發(fā)生〔34〕。

6.3玻璃體切割及內(nèi)界膜手術(shù) 黃斑裂孔形成后，黃斑區(qū)組織缺損，嚴(yán)重影響視功能，須盡快手術(shù)治療防止視網(wǎng)膜脫離。1991年，玻璃體切割手術(shù)(PPV)最早被用于治療高度近視性黃斑裂孔。隨著認(rèn)識(shí)逐步深入，內(nèi)界膜的撕除顯著提高了黃斑裂孔閉合率〔35〕。內(nèi)界膜的牽拉和其表面玻璃體的收縮和在黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)展中起重要作用。撕除內(nèi)界膜可以完全去除內(nèi)界膜及其表面殘余的玻璃體，使視網(wǎng)膜完全松解。這項(xiàng)技術(shù)明顯提高了視網(wǎng)膜的復(fù)位率和黃斑裂孔的閉合率。然而，在眼軸長(zhǎng)度大于30 mm的患眼中，是否撕除內(nèi)界膜預(yù)后無明顯差別〔36〕。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)比內(nèi)界膜撕除術(shù)更有助于高度近視性黃斑裂孔的有效愈合。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)指在撕除內(nèi)界膜時(shí)，在孔緣保留帶蒂內(nèi)界膜瓣，將其翻轉(zhuǎn)覆蓋或填塞入黃斑裂孔區(qū)域，橋接裂孔兩邊的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜。內(nèi)界膜可以作為膠質(zhì)細(xì)胞增生的支架，使中心凹附近的光感受器細(xì)胞重新定位，促進(jìn)黃斑裂孔處填塞細(xì)胞的增殖，加快裂孔的閉合，更有利于視功能的恢復(fù)〔37〕。

6.4眼內(nèi)填充術(shù) 玻璃體切割時(shí)聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)可以減輕黃斑裂孔邊緣的拉力，使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平復(fù)〔38〕。常用的眼內(nèi)填充物有硅油或惰性氣體。在選擇眼內(nèi)填充物時(shí)，對(duì)于不合并視網(wǎng)膜脫離的高度近視性黃斑裂孔，氣體填充比硅油填充有更快的閉合速率〔39〕。在隨訪中，氣體填充眼比硅油填充眼的視力預(yù)后相對(duì)更好。此外，高度近視性黃斑病變出現(xiàn)并發(fā)癥需要手術(shù)的患者多為老年人，甚至部分合并有全身系統(tǒng)疾病，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位對(duì)其生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響，選擇氣體填充在很大程度上減輕了這種影響。

6.5黃斑扣帶術(shù) PPV及眼內(nèi)填充術(shù)并沒有解除后鞏膜葡萄腫〔40〕。黃斑扣帶術(shù)從鞏膜外入路，通過后極部墊壓的方法減弱葡萄腫處?kù)柲さ臄U(kuò)張。對(duì)黃斑劈裂的病人預(yù)防性行黃斑扣帶術(shù)，通過壓平后鞏膜葡萄腫，減弱玻璃體對(duì)黃斑區(qū)的牽引作用，有效防止高度近視性黃斑病變的疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥。如合并黃斑裂孔、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥時(shí)，必要時(shí)可行PPV聯(lián)合黃斑扣帶術(shù)。與單純的PPV相比，其提高了裂孔閉合率，有效減少裂孔復(fù)發(fā)〔41〕。此外，黃斑扣帶術(shù)避免了內(nèi)眼手術(shù)的一系列并發(fā)癥，且術(shù)后無須俯臥位，一定程度上提高了生活質(zhì)量〔42〕。但是在手術(shù)過程中，黃斑扣帶術(shù)可能出現(xiàn)渦靜脈和視神經(jīng)的機(jī)械損傷，或造成視網(wǎng)膜變薄〔43〕。

綜上，高度近視性黃斑病變對(duì)于視功能的損傷嚴(yán)重且不可逆。因此，應(yīng)對(duì)高度近視性黃斑病變給予足夠重視，對(duì)其并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量保留有用的視功能，以滿足老年人的生活需求。

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