張國順 孟冬梅 劉 斌 方正亞

(華北理工大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山 063000)

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染嚴重威脅人類的健康及生命。據(jù)報道，全世界曾經(jīng)感染過HBV的人大約有20億，其中慢性HBV感染者約2.4億人〔1〕，HBV感染引起的肝硬化、原發(fā)性肝癌(PHC)和肝衰竭的死亡人數(shù)每年約有65萬人〔2〕。中國是一個HBV感染多發(fā)的大國，據(jù)調(diào)查可知，我國普通人群的HBV表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，因此估計我國大概有9 300萬的慢性HBV感染者，而其中慢性乙型肝炎(CHB)患者大約2 000萬人〔3〕。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)過治療的CHB患者發(fā)展成肝硬化的5年發(fā)病率為8%～20%，CHB患者中發(fā)展為HBV相關(guān)性肝細胞癌的數(shù)量較健康人多，而肝硬化患者發(fā)展為PHC的年發(fā)病率高達2%～5%〔4〕。由此可見，及時診斷HBV感染并給予有效治療以預防病情進展至關(guān)重要。研究〔5〕顯示，HBV 血清學標志物及DNA 定量檢測是目前公認且被廣泛接受的診斷HBV感染并判斷其感染程度及傳染性的重要方法。因此，通過研究不同HBV感染者體內(nèi)HBV血清學標志物及DNA含量的變化，來反映HBV感染患者的病情變化并及時采取干預措施以達到延緩病情進展、防止病情惡化的目的。

1 HBV標志物及DNA定量檢測的意義

1965年美國醫(yī)學家Blumberg研究發(fā)現(xiàn)在HBV感染患者的血液中含有HBsAg，這是最早被發(fā)現(xiàn)的HBV蛋白質(zhì)，而且?guī)缀跛械腍BV感染患者體內(nèi)都會表達HBsAg〔6〕，這對HBV感染的診斷具有十分重要的意義。近年來，隨著血清 HBsAg定量檢測技術(shù)的發(fā)展，HBsAg定量檢測逐漸成為評估 HBV 感染狀態(tài)的一種手段〔7〕。很多證據(jù)顯示HBsAg的含量能夠反映出肝細胞核內(nèi)共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的水平和活性〔8〕，cccDNA是最早的HBV復制模板，也是HBV復制的特異性的指標〔9〕，它是HBV持續(xù)感染的主要因素，比目前常用的HBVDNA檢測的精準度更高。清除或抑制cccDNA是治療慢性HBV感染最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)〔10〕，對于慢性HBV感染者來說，定量檢測肝組織內(nèi)的cccDNA可以作為監(jiān)測抗病毒反應和決定停藥時間的一個重要手段。但cccDNA一般存在于肝細胞核內(nèi)，對其進行檢測需要反復進行肝活檢，是一種有創(chuàng)檢查，且操作復雜，可行性較低。故可以用HBsAg定量檢測代替cccDNA作為一種反映其濃度的無創(chuàng)檢查指標。HBVE抗原(HBeAg)是HBV在體內(nèi)復制活躍的標志之一，在治療CHB患者的過程中，如果HBeAg或HBsAg消失，并且出現(xiàn)了相應的抗體，就認為是發(fā)生了血清學轉(zhuǎn)換，通常意味著HBV的復制活動減少。有研究〔11〕表明，HBV感染患者的感染程度及病情的轉(zhuǎn)歸與自身機體的免疫功能密切相關(guān)。在機體免疫功能低下時，HBV持續(xù)復制，HBeAg呈陽性；當患者免疫功能提高或病情有所好轉(zhuǎn)時，HBV復制減弱或停止復制，HBeAg則出現(xiàn)血清學轉(zhuǎn)換。因此HBeAg是常用來評估病情發(fā)展和治療效果的指標。血清HBV DNA水平是最直接、最可靠的HBV復制活躍的標志，它可以直接反映出體內(nèi)的病毒水平和感染強度〔12，13〕。此外，有研究證明〔14〕，在HBV感染診斷及治療的過程中，HBV DNA 定量檢測可以預測患者體內(nèi)HBV標志物的血清學轉(zhuǎn)換，對HBV的復制活躍程度、傳染性大小及抗病毒藥物療效的判斷有重要意義。HBV血清學標志物定量與HBV DNA 定量聯(lián)合檢測在診斷HBV 感染過程中起到了互相補充的作用〔15〕，為HBV感染的診斷提供了有效的參考依據(jù)，對將來的治療方案的制定亦有極其重要的意義。

2 定量檢測在HBV攜帶者中的意義

慢性HBV攜帶者多為HBsAg陽性、HBeAg陽性或陰性、HBV DNA陽性的患者，1年內(nèi)連續(xù)多次定期檢查均顯示血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在正常范圍內(nèi)，肝組織學檢查無明顯異常。慢性HBV攜帶者過去被認為是沒有或者僅有輕微的肝臟病變，故一般不給予抗病毒治療，只是建議定期復查。然而近年來大量國內(nèi)外研究表明，大多數(shù)臨床的慢性HBV攜帶者經(jīng)過肝穿刺活檢后都證實有不同程度的慢性乙型肝炎的表現(xiàn)〔16，17〕，而且臨床上存在長期正常ALT或低HBV DNA水平的患者進展為肝硬化的情況〔18〕。因此早期發(fā)現(xiàn)HBV攜帶者的肝臟病變并及時給予治療對降低HBV攜帶者轉(zhuǎn)變?yōu)镃HB、肝硬化、肝癌的風險有重要作用。血清ALT可在一定程度上反映出肝臟炎性反應的程度，但不能準確反映肝臟的纖維化程度〔19〕。肝臟病理學檢查是判斷肝組織有無損傷的金標準，然而，在臨床診斷過程中，對HBV攜帶者的診斷一般很少進行肝穿刺活檢，一方面是因為肝臟穿刺風險性和創(chuàng)傷性較大而且操作復雜，患者不容易接受；另一方面，HBV攜帶者屬于HBV感染的初期階段，有的可以自然轉(zhuǎn)陰或終生攜帶而無癥狀，若對每一個HBV攜帶者均進行肝臟穿刺活檢不太現(xiàn)實。HBV攜帶者體內(nèi)有大量的HBV，我們可以根據(jù)病毒標志物及DNA的定量檢測來觀察攜帶者體內(nèi)病毒的活動性及復制情況，通過定期檢查來監(jiān)測定量指標的變化，推測HBV攜帶者的病情進展，必要時給予肝臟病理學檢查以早期發(fā)現(xiàn)肝組織的病理改變并及時給予抗病毒藥物治療，改善HBV攜帶者的預后，降低肝臟病變惡化的風險。

3 定量檢測在CHB患者中的意義

CHB是慢性HBV感染中最常見的一種狀態(tài)，發(fā)病率較高，嚴重危害人民群眾健康。中國是一個HBV的高度感染地區(qū)，每年有幾十萬人因為CHB及其相關(guān)疾病而死亡。因此延緩肝炎病情進展及預防肝炎向肝硬化、肝癌等嚴重肝病的轉(zhuǎn)變非常重要。研究顯示，HBV持續(xù)復制是引起肝臟病變進展的主要因素，所以抗病毒治療是慢性HBV感染最重要的治療方法〔20〕。HBV血清學標志物是診斷HBV感染、判斷HBV的復制程度、觀察病情進展及抗病毒治療療效的最主要的檢查指標。一般認為反映HBV復制的最靈敏的指標是HBV DNA水平升高和HBeAg持續(xù)陽性〔21，22〕，即HBeAg和HBV DNA含量的高低可以反映出病毒復制水平的高低和傳染性的大小。故當CHB患者血清中HBeAg出現(xiàn)血清學轉(zhuǎn)換、HBV DNA水平降低及肝功能有所改善后，可認為病情趨于好轉(zhuǎn)。在HBeAg陽性患者中，若HBeAg消失且出現(xiàn)HBV e抗體(HBeAb)陽性一般被認為是停藥標準。近年來HBeAg陰性的CHB患者越來越多，一些患者發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換后體內(nèi)的HBV DNA水平仍然很高，肝組織病變?nèi)匀焕^續(xù)發(fā)展。研究顯示，HBeAg陰性的CHB患者比HBeAg陽性患者發(fā)生肝硬化的風險要高〔23〕，所以要對HBeAg陰性的乙肝患者早期診斷并及時采取有效的治療來預防疾病進展。一般認為，HBV DNA含量可作為HBeAg陰性CHB患者體內(nèi)的病毒復制狀態(tài)的一種監(jiān)視器〔24〕，CHB患者在接受抗病毒治療后，血清HBV DNA常常降到檢測水平以下，難以進一步觀察抗病毒療效，故以HBV DNA的水平來評價何時停用抗病毒藥物有一定的局限性〔25〕。且有資料表明，HBV DNA不能完全反映肝內(nèi)cccDNA的水平，在HBV DNA持續(xù)陰性或保持低水平的患者中，肝內(nèi)仍可有HBV復制〔26〕，部分患者的肝內(nèi)病變?nèi)栽谶M展。由于HBsAg的含量可以反映出cccDNA的水平，故在HBeAg陰性且HBV DNA陰性或保持低水平的患者中檢測HBsAg的含量可以間接了解到肝內(nèi)HBV的復制狀態(tài)，對于HBeAg陰性患者的治療方案的調(diào)整有一定的指導作用。且有研究表明，HBsAg的定量水平能夠反映出機體的免疫狀態(tài)，并與機體免疫系統(tǒng)對HBV的控制密切相關(guān)〔27〕。故通過HBsAg的定量檢測，對于觀察CHB患者病程進展、預測其病情的轉(zhuǎn)歸和預后有非常重要的意義。2009年，歐洲肝病學會對CHB的治療終點制定了最新指南：對于CHB患者，HBeAg陽性者滿意的治療終點是HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBeAb變?yōu)殛栃?，HBV DNA在檢測水平之下，治療的理想終點為清除HBsAg。而對于HBeAg陰性的患者來說，在明確血清中的HBsAg被完全清除且不能檢測到HBV DNA時為治療終點〔28〕。在抗病毒治療過程中，最初的目標是血清中的HBV DNA轉(zhuǎn)陰，清除血清HBsAg及HBeAg出現(xiàn)血清學轉(zhuǎn)換是最終目的，這樣才可以明顯降低肝硬化及肝癌的發(fā)生率或延緩其發(fā)生。HBV感染可引起各種急、慢性乙肝及肝硬化等疾病，積極有效監(jiān)測并治療乙肝患者的病情是刻不容緩的重要任務。因此CHB患者通過進行HBV標志物及DNA的定量檢測，可提高HBV的檢出率，了解HBV在體內(nèi)的真實復制情況，這對于CHB患者的抗病毒治療方案的制定和防止疾病進展有重大意義。

4 定量檢測在HBV肝硬化患者中的意義

肝硬化是我國目前常見的肝膽疾病，由各種慢性肝臟病變發(fā)展而來。它是由一個或多個原因反復或長期影響而引起的肝臟廣泛性損傷。歐美以酒精性肝硬化為主要病因，在我國大多數(shù)為肝炎相關(guān)性肝硬化，尤其是CHB后肝硬化最常見。調(diào)查顯示，肝硬化的發(fā)生發(fā)展與HBV的持續(xù)感染有很大的關(guān)系〔29〕。通過對慢性 HBV 感染者進行肝臟病理學檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)感染者存在不同程度的肝臟炎癥，甚至纖維化〔30〕。乙型肝炎后肝硬化是CHB發(fā)展的結(jié)果，HBV的高度復制是導致肝硬化病變發(fā)展的重要原因，尤其是HBV DNA高水平陽性的持續(xù)表達〔31〕。肝硬化根據(jù)病情程度的不同可分為代償期和失代償期兩個階段。肝硬化初期因為肝臟的代償能力較強一般無明顯的癥狀，隨著病情的發(fā)展肝臟的代償能力失調(diào)可出現(xiàn)肝功能受損和門脈高壓，嚴重者可累及一個或多個系統(tǒng)，晚期常出現(xiàn)脾功能亢進、頑固性腹水，嚴重者可發(fā)生上消化道出血、感染、肝性腦病、肝細胞癌等并發(fā)癥或進行性肝衰竭而死亡。因此預防肝炎向肝硬化的進展、延緩肝硬化本身病情的發(fā)展及預防肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生是減少HBV感染死亡率的重要措施。HBV標志物在不同的病情發(fā)展階段其含量也不同，故可以根據(jù)患者血清中HBV定量水平的變化來監(jiān)測HBV的復制情況，從而達到觀察病情進展及抗病毒藥物的療效并能及時調(diào)整治療方案以改善預后的目的。

5 定量檢測在PHC患者中的意義

PHC是惡性程度較高的一種腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率，在世界上，每年新發(fā)肝癌的人數(shù)約為78萬人，大約有75萬人因為肝癌而死亡，發(fā)病率在全球惡性腫瘤中位列第六，死亡原因第二〔32〕。我國年發(fā)病人數(shù)約39萬，每年約有38萬人死于此病，發(fā)病率排第五位，死亡率排第二位〔32〕，嚴重威脅人們的健康和生命。PHC的發(fā)病原因復雜，研究表明是一個多種因素、多個階段和多個基因突變積聚的過程〔33〕。已有研究證實HBV感染是導致PHC發(fā)生發(fā)展的首要危險因素〔34〕，每年有0.4%～0.6%慢性HBV感染者被診斷為PHC，比非HBV感染者患病的風險高25～37倍〔35〕，其中80%是在肝硬化患者中發(fā)生的〔36〕。PHC患者起病較為隱匿，病情變化快、病程較短、惡性度較高、存活周期短，發(fā)病初期PHC患者多無明顯的自覺癥狀，就診時已處于晚期，各種治療方法不能取得滿意的效果。盡管近些年來藥物治療、手術(shù)切除及早期診斷等方面已得到一定的發(fā)展，但還有一大部分患者由于沒有在最佳時機做出診斷而無法進行手術(shù)治療，而且總的來說，肝癌5年生存率仍較低。肝移植作為一種治療方法，由于缺乏肝源且經(jīng)濟負擔較大，當前在我國還沒有得到廣泛的應用。因此早期的診斷和治療對提高PHC患者的生存率尤為重要。目前的診斷手段如血清AFP及影像學檢查比較有限，而且敏感性比較低，多數(shù)患者就診時已經(jīng)屬于晚期，失去了進一步治療的機會。

HBsAg是病毒學檢查中的首要標志物，一直被當作診斷HBV感染的重要指標。HBsAg是cccDNA轉(zhuǎn)錄翻譯的產(chǎn)物，它的測定可反映體內(nèi)cccDNA的水平，而且它的變化貫穿整個CHB病程。在CHB病情進展的不同階段，HBsAg水平會隨著病情的加重而逐漸下降〔37〕；同時，還有研究指出，HBsAg定量水平隨著CHF向肝硬化、肝癌的進展而逐漸下降，且與同一患者體內(nèi)檢出HBV DNA水平存在正相關(guān)〔38〕。而HBeAg和HBV DNA則可以反映出HBV在體內(nèi)的復制活躍程度，因此可通過監(jiān)測HBV標志物及HBV DNA的水平在肝癌患者中的變化，同時聯(lián)合血清AFP和影像學檢查來提高早期肝癌的檢出率，從而提高HBV相關(guān)性PHC的早期診斷率并及時給予治療，提高治療療效及5年生存率。

綜上，據(jù)估計全世界每年死于HBV感染所引起的肝硬化、PHC及肝衰竭的患者約有65萬人。我國是HBV感染高發(fā)國家，每年有幾十萬人死于CHB及相關(guān)性疾病。近年來，HBV定量檢測逐漸廣泛應用于臨床，跟定性檢測相比具有靈敏度高、特異性強等特點。隨著慢性HBV感染患者病情的進展，HBV標志物及DNA的含量也有變化。通過對HBV攜帶者、CHB患者、肝硬化及肝癌患者血清中HBV標志物及DNA的定量檢測，分析其在不同的疾病過程中含量變化的特點及相互之間的差異，來探測疾病發(fā)展程度、觀察抗病毒治療的效果，及時采取有效措施來預防或延緩病情的進展，改善預后，提高患者生存率。