張云鳳，張國龍，張玲琳，王秀麗

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海200443）

皮膚鱗癌是一種好發(fā)于皮膚暴露部位的惡性腫瘤，由于分化程度不同表現(xiàn)出不同的侵襲性，對人的生命及健康造成極大的威脅。其治療方法較多，如手術(shù)切除、冷凍療法、激光療法、光動力療法、放射療法和化學療法等，其中放射治療適用于年老體弱或有手術(shù)禁忌癥的患者，治療前需綜合評估患者皮損及預后情況，以避免治療后產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)[1]。近期我院門診遇到1例皮膚鱗癌患者放射治療后嚴重潰瘍并發(fā)肛瘺的患者，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者男，61歲，因“骶尾部皮膚破潰不愈15年”來院就診。患者15年前無明顯誘因下骶尾部皮膚出現(xiàn)鴨蛋大小破潰，不能自行愈合，疼痛明顯，至外院就診，具體診斷不詳，先后行2次骶尾部潰瘍切除手術(shù)，術(shù)后至另一家醫(yī)院繼續(xù)治療，自訴外用“長皮膏、三杉粉”等外用藥物治療后，皮疹較前范圍變小至蠶豆大小，但未能完全愈合。2014年9月患者至某醫(yī)院就診，行病理活檢提示皮膚鱗狀細胞癌（I級），當時全身無淋巴結(jié)腫大，診斷為皮膚鱗癌后進一步行放射治療共35次，具體放療方式與劑量不詳，治療后原破潰處無明顯好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢，破潰范圍增大至巴掌大小，且深達直腸壁外側(cè)，伴有肛瘺，嚴重影響正常生活。之后在外院長期予消癌平、胸腺肽及中藥口服治療，自覺較前無明顯改善，遂于2015年4月9日來我院門診就診。患者既往于26年前在外院診斷為左側(cè)腰部神經(jīng)鞘膜瘤，行腫瘤切除術(shù)，自訴手術(shù)切除不徹底，于22年前在外院再次先后行神經(jīng)鞘膜瘤切除術(shù)2次，之后未再復發(fā)。個人史、家族史無殊。?？茩z查：骶尾部巴掌大潰瘍面，邊緣欠規(guī)則，深達直腸壁外側(cè)，左側(cè)臀部見3個黃豆至蠶豆大小破潰處，形成竇道。雙側(cè)腹股溝數(shù)個黃豆大小腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，見圖1。輔助檢查：血常規(guī)、生化指標均正常。腫瘤指標：鱗狀上皮細胞癌相關(guān)抗原7.00 ng/mL，余正常。2014年12月2日外院PET-CT提示肛門鱗狀細胞癌治療后，肛門區(qū)軟組織明顯增厚伴氟脫氧葡萄糖（FDG）升高，考慮治療后改變，盆腔、兩側(cè)腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)（左側(cè)為主）均未見異常，不除外轉(zhuǎn)移，建議活檢。既往病理片經(jīng)閱片后見角化過度，伴角化不全，表皮顯著不規(guī)則增生，可見腫瘤細胞呈條索狀向真皮內(nèi)浸潤性生長，部分細胞核大深染，有明顯異型性，真皮內(nèi)大小不一鱗狀細胞團塊，并可見鱗狀窩巢，間質(zhì)內(nèi)以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，見圖2。診斷：骶尾部皮膚鱗癌。治療：囑患者繼續(xù)至中醫(yī)院對癥治療，長期換藥，保持創(chuàng)面清潔，防止感染。

圖1 患者就診時的臀部皮疹

圖2 皮損的病理表現(xiàn)（HE 染色×100）

2 討論

目前，放療在年老體弱或有手術(shù)禁忌癥的皮膚鱗癌患者治療中扮演重要角色，可以采用單純放射治療，多數(shù)與化療聯(lián)合治療[1]。國內(nèi)張明云等[2]于2007年報道了放療配合外用順鉑增敏治療23例晚期皮膚鱗癌的臨床療效及不良反應(yīng)觀察，提示局部晚期皮膚鱗癌,尤其是表面破潰的腫瘤，給予低密度順鉑外用配合放療可以提高局部治療效果又不增加不良反應(yīng)。2010年范廷勇等[3]報道了1例右足底鱗癌同側(cè)下肢皮膚廣泛轉(zhuǎn)移的老年患者，予多西紫杉醇（DOC）及順鉑（DDP）化療2個周期，并同步放射治療，該例患者隨訪半年，局部病灶控制滿意。上述患者在放射治療后均未報道有明顯的不良反應(yīng)，證實了放療和化療聯(lián)合治療在皮膚鱗癌治療中的安全性和有效性。

對于腫瘤單純放射治療，在治療前需考慮到腫瘤對放射治療的敏感性，其敏感性與腫瘤分化程度及生長方式相關(guān)。同一類腫瘤，分化程度越差，即惡性程度越高，增殖能力越強，對放療越敏感，如高分化漿液性腺瘤對放療不敏感，而中分化及低分化漿液性腺瘤則相對敏感[4]，但也有少數(shù)惡性程度高的腫瘤對放療不敏感，如惡性黑色素瘤[5]等。凡向表面生長的腫瘤，如表淺型和菜花型，對放療較敏感，而向深部浸潤生長的如浸潤型和潰瘍型腫瘤，敏感性差[6]。另外，部分患者在放療后可產(chǎn)生難愈性潰瘍，因此腫瘤患者的治療均需考慮到放化療治療對患者生活質(zhì)量的影響，二者需權(quán)衡利弊[7]，皮膚鱗癌也不例外。本患者最初皮損即為潰瘍，但未行病理檢查，因此，此時的潰瘍是否已為鱗癌或潰瘍后期繼發(fā)鱗癌尚不明確。后期經(jīng)病理確診為高分化鱗癌時，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且經(jīng)手術(shù)及外用中藥治療后已較前明顯好轉(zhuǎn)，而經(jīng)放療后潰瘍范圍明顯擴大，很可能與放療相關(guān)，而非鱗癌自身發(fā)展所致。因患者極其家人拒絕做多點活檢，故此時的潰瘍性質(zhì)未能得到進一步明確。除此之外，該患者治療前確診為高分化鱗癌且為潰瘍型腫瘤，從腫瘤分化程度及生長方式看均提示本患者放射治療效果不佳的可能性大，這種情況下放療后局部潰瘍增大考慮與腫瘤對放療不敏感相關(guān)。深大的潰瘍及肛瘺讓患者及其家庭均長期承受極大的心理壓力，生活質(zhì)量受到嚴重影響。

綜上，筆者認為對于高分化鱗癌的患者，手術(shù)治療仍為首選治療方法，放療前需綜合評估患者情況及預后，以免出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

[1]楊金谷,熊舒原.人皮膚基底細胞癌、鱗狀細胞癌的診斷及治療[J].中國當代醫(yī)藥,2011,4（11）:13-15.

[2]張明云,韓立杰.晚期皮膚鱗癌放療配合外用順鉑增敏23例[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2007,31（3）:333-335.

[3]范廷勇,李建彬,邢軍,等.右足底鱗癌同側(cè)下肢皮膚廣泛轉(zhuǎn)移一例[J].中華腫瘤雜志,2010,32（8）:640.

[4]李洪君,張蓉,吳令英,等.80例惡性腫瘤放射治療療效影響因素的分析[J].中國腫瘤臨床,2001,11(11):831-834.

[5]羅小美,陳繼冰,牛立志.靶向免疫治療聯(lián)合放射治療在晚期黑色素瘤中的研究進展[J].中國腫瘤臨床,2015,42（4）:255-258.

[6]張風華,古麗娜爾·吐爾地.皮膚癌放射治療的療效觀察 [J].中國腫瘤臨床與康復,2012,19（5）:454-455.

[7]Rasmussen JH,H?kansson K,Vogelius IR,et al.Phase I trial of18FFludeoxyglucose based radiation dose painting with concomitant cisplatin in head and neck cancer[J].Radiother Oncol,2016,120:76-80.