馬冬冬 遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)外一科病房 （遼寧 沈陽 110016）

內(nèi)容提要： 目的：比較神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡輔助下切除老年患者垂體腺瘤的臨床療效。方法：選擇本院2014年8月～2017年6月期間收治的60例垂體腺瘤老年患者作為研究對(duì)象，將所有患者按照入院順序分組，單號(hào)分為觀察組（30例），雙號(hào)分為對(duì)照組（30例）。對(duì)照組采用顯微鏡輔助下切除垂體腺瘤術(shù)，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下切除垂體腺瘤術(shù)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和腫瘤全切率。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組在更短的時(shí)間內(nèi)完成了手術(shù)，患者術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，且獲得了更高的腫瘤切除率，組間比較，組間均有顯著差異（P＜0.05）；觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%（2/30），明顯低于對(duì)照組的20.0%（6/30），組間有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：使用神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤，能在更短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，獲得較高的腫瘤切除率，減少患者的術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見的內(nèi)分泌腫瘤，近年來，垂體腺瘤的檢出率呈上升趨勢[1]，患者主要表現(xiàn)為視力視野障礙和內(nèi)分泌紊亂。手術(shù)切除具有良好的療效，但因術(shù)野小、暴露不全面等缺點(diǎn)，易造成腫瘤切除不徹底，本研究所述為本院開展內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)治療垂體腺瘤的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2014年8月～2017年6月期間收治的60例垂體腺瘤老年患者作為研究對(duì)象，其中男23例，女37例，年齡60～73歲，平均（66.7±4.5）歲，病程0.5～1.7年，平均（1.2±0.3）年，腫瘤大?。?6.4±7.7）mm。將所有患者按照入院順序分組，單號(hào)分為觀察組（30例），雙號(hào)分為對(duì)照組（30例）。觀察組中男11例，女19例，年齡60～73歲，平均（66.3±4.7）歲，病程0.5～1.7年，平均（1.3±0.2）年，腫瘤大?。?6.7±7.5）mm；對(duì)照組中男12例，女18例，年齡60～72歲，平均（67.1±4.3）歲，病程0.5～1.6年，平均（1.1±0.4）年，腫瘤大小（26.1±7.9）mm。兩組患者的臨床資料比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組方法。采用顯微鏡輔助下切除垂體腺瘤術(shù)，取右側(cè)鼻腔入路，用0.1%腎上腺素棉條收斂鼻腔黏膜。中鼻甲肥大者切除部分中鼻甲。置Hardy擴(kuò)張器于術(shù)側(cè)鼻孔，緩慢撐開，再插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁。然后切開鼻中隔黏膜，將鼻中隔及表面黏膜推向?qū)?cè)。顯微鏡下找到蝶竇開口，分離鼻中隔軟骨黏膜并用牽開器撐開，顯露蝶竇開口，去除蝶竇分隔和黏膜，鑿開鞍底病擴(kuò)大鞍底，7號(hào)腰穿針穿刺排除動(dòng)脈瘤可能后“十”字切開硬腦膜。顯微鏡下用垂體瘤鉗、刮匙及細(xì)吸引器充分去除腫瘤，然后以明膠海綿填充瘤腔止血，復(fù)位骨性鼻中隔和黏膜，雙側(cè)鼻腔填入膨脹海綿。

1.2.2 觀察組方法。采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下切除垂體腺瘤術(shù)，取右側(cè)鼻腔入路，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，以0.1%腎上腺素棉條收斂鼻腔黏膜，確認(rèn)蝶竇開口后，置入鼻腔牽開器并調(diào)整牽開器，在蝶竇開口上切開鼻中隔黏膜，磨開蝶竇前下壁，充分暴露蝶竇前下壁，再以微型磨鉆磨除鞍底、蝶竇前壁和蝶竇分隔，充分暴露蝶竇。刮勺剝離蝶竇黏膜，顯露鞍底，用0°、30°內(nèi)鏡觀察蝶竇各壁，確認(rèn)蝶竇腔內(nèi)的骨性隆起。用7號(hào)腰穿針穿刺腫瘤，排除動(dòng)脈瘤可能后用雙極電凝燒灼腦膜，切開鞍底腦膜。內(nèi)鏡下仔細(xì)探查，采用環(huán)形刮圈、刮匙和吸引器切除腫瘤，腫瘤切除后，內(nèi)鏡觀察鞍內(nèi)可見兩側(cè)海綿竇，鞍膈下降滿意后用明膠海綿填充。鞍底取一硬腦膜修補(bǔ)，最后用油紗條填塞鼻腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0版對(duì)本組數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和腫瘤全切率

觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為（1.78±0.18）h、（9.62±1.38）d，對(duì)照組分別為（2.72±0.29）h、（12.04±1.73）d，觀察組患者術(shù)中出血量為（58.46±9.75）mL明顯少于對(duì)照組的（90.37±10.32）mL，觀察組腫瘤切除率93.33%（28/30）明顯高于對(duì)照組的93.33%（25/30），組間均有顯著差異，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%（2/30），明顯低于對(duì)照組的20.0%（6/30），組間有顯著差異，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤能取得較好的臨床療效，但因術(shù)野小、暴露不全面等缺點(diǎn)，易造成腫瘤切除不徹底。顯微鏡輔助下切除需經(jīng)過窄小的硬性通道進(jìn)行操作，易對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)造成損傷，術(shù)野較小，能顯示鞍上區(qū)，在確認(rèn)鞍底時(shí)可參照的標(biāo)志較少，且對(duì)蝶骨平臺(tái)顯露不足甚至為了顯露海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈[2]，有時(shí)需擴(kuò)大梨狀孔或切除部分對(duì)側(cè)上頜骨，腫瘤大部分切除后，由于顯微鏡下直視視野不及殘留腫瘤部位，因此腫瘤清除率得不到保障，并且在清除殘余腫瘤時(shí)易傷及垂體后葉、垂體柄和鞍隔[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)從鼻腔推移至蝶竇前壁，不用牽開器，手術(shù)距離短，不需要推斷鼻中隔，而是在鼻中隔后端做切口，減少對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，而且改變了顯微鏡下單一管狀視野的局限，術(shù)野更清晰，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)有一定優(yōu)勢[4]，顯露范圍更大，在確認(rèn)鞍底時(shí)可參照的標(biāo)志較多，易于辨認(rèn)，能清楚地辨認(rèn)蝶竇開口、蝶竇分隔及鞍底骨性隆起。但神經(jīng)內(nèi)鏡較顯微鏡輔助治療的不足在于，顯微鏡呈現(xiàn)的是三維圖像，而神經(jīng)內(nèi)鏡呈現(xiàn)的是二維圖像，這增加了神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)難度，操作時(shí)術(shù)者需要一手持鏡一手操作，一定程度上增加了手術(shù)難度[5]。在本組研究中，分別對(duì)本院收治的60例垂體腺瘤老年患者采取神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下垂體腺瘤切除術(shù)，結(jié)果表明觀察組在更短的時(shí)間內(nèi)完成了手術(shù)，患者術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，且獲得了更高的腫瘤切除率。從不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，使用神經(jīng)內(nèi)鏡的患者發(fā)生率明顯低于使用顯微鏡輔助治療的患者。

綜上所述，使用神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤，能在更短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，獲得較高的腫瘤切除率，減少患者的術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。