武媛媛 陜西省榆林市靖邊縣人民醫(yī)院B超室 （陜西 榆林 718500）

內(nèi)容提要： 目的：分析彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（AWE）的效果。方法：應(yīng)用彩色多普勒超聲對45例剖宮產(chǎn)AWE患者進(jìn)行檢查，與手術(shù)病理結(jié)果作對照，分析AWE的檢查結(jié)果及超聲表現(xiàn)。結(jié)果：彩超診斷AWE的診斷準(zhǔn)確率為93.3%（42/45），誤診為腹壁皮下脂肪瘤1例，誤診為腹壁炎性腫塊2例。AWE病灶的超聲表現(xiàn)主要為：縱橫比≤1、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部低回聲、無鈣化灶、內(nèi)部及外周無血流或少量血流信號、動脈血流呈低速高阻型。結(jié)論：彩色多普勒超聲是臨床診斷剖宮產(chǎn)AWE的可靠方法。

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是婦產(chǎn)科常見疾病，可見于盆腔腹膜及卵巢或腹壁種植。盆腔及臟器外常見EM為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（AWE），主要包括無腹部手術(shù)史的原發(fā)性病變及腹部手術(shù)后繼發(fā)性病變。調(diào)查顯示：剖宮產(chǎn)AWE的發(fā)生率為0.03～0.45%[1]。近年來，剖宮產(chǎn)率不斷增加，剖宮產(chǎn)AWE患者人數(shù)也逐漸增多，盡早明確診斷對EM患者的治療具有重要作用。但AWE的癥狀與腹部瘢痕部位月經(jīng)周期相關(guān)性疼痛相似，容易被誤診為腹壁切口疝、腹壁血腫等疾病。所以，提高剖宮產(chǎn)AWE診斷的準(zhǔn)確性尤為重要。本研究以本院2016年8月～2017年10月行彩色多普勒超聲檢查的剖宮產(chǎn)AWE患者為對象，分析了彩超檢查AWE的診斷水平?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究45例剖宮產(chǎn)AWE患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)后腹壁發(fā)現(xiàn)腫塊?；颊吣挲g22～40歲，平均（31.2±2.6）歲；剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)AWE的潛伏期為1.0～6.5年，平均（4.2±0.9）年；1次剖宮產(chǎn)史41例（91.1%），2次剖宮產(chǎn)史4例（8.9%）。臨床表現(xiàn)：腹壁切口處捫及形狀不規(guī)則的實性腫塊，呈結(jié)節(jié)狀分布，邊界不清，有壓痛感，活動度差；部分切口表面出現(xiàn)咖啡樣液體，腫塊為藍(lán)紫色；經(jīng)期腫塊增大，伴有脹痛感，月經(jīng)結(jié)束后疼痛感緩解，腫塊大減小。

1.2 方法

采用飛利浦HD15彩色多普勒超聲儀進(jìn)行常規(guī)檢查，探頭頻率7～12MHz?；颊哌x取平臥位，對腹壁病灶行多軸位、多切面掃查，觀察腫塊大小、形態(tài)、數(shù)量、部位、邊界及內(nèi)部回聲情況。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢測血流信號，測定血流頻譜的阻力指數(shù)（RI）和血流速度（Vs），血流速度測量動脈血流舒張期最小速度（Vmin）與收縮期最大速度（Vmax）。組織2名經(jīng)驗豐富的診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲評估，最終統(tǒng)一診斷意見。

1.3 血流信號分級

依據(jù)Adler方法進(jìn)行血流信號分級[2]：（1）無血流：未探查血流信號；（2）少量血流：血管支數(shù)1～2支；（3）豐富血流：血管支數(shù)超過3支。

2.結(jié)果

本研究彩超診斷AWE患者共42例，診斷準(zhǔn)確率為93.3%。誤診患者3例，占6.7%，誤診為腹壁皮下脂肪瘤1例，誤診為腹壁炎性腫塊2例。彩色多普勒超聲檢查提示：腫塊累及皮下脂肪患者24例，累及腹直肌患者9例，累及腹直肌前筋膜患者7例，累及大網(wǎng)膜患者5例；檢出病灶共52個，40例為單發(fā)病灶，5例為多發(fā)病灶；病灶直徑0.4～6.0cm，平均（2.65±1.86）cm。低速高阻型血流頻譜，Vmin1.4～4.0cm/s，Vmax5.0～18.8cm/s，RI 0.66～0.86；腫塊后方回聲輕度衰減或增強(qiáng)，外周可見條索狀或點狀血流信號。

52個AWE病灶的聲像圖特征：①形態(tài)不規(guī)則42個，分葉狀2個，圓形或卵圓形8個；②位于原剖宮產(chǎn)切口附近49個，位于剖宮產(chǎn)切口與臍部間3個；③內(nèi)部無回聲2個，低回聲45個，中等回聲5個；④邊界清晰7個，不清晰45個；⑤內(nèi)部有鈣化10個，無鈣化42個；⑥50個縱橫比≤1，2個縱橫比＞1；⑦無血流10個，少量血流34個，豐富血流8個。

3.討論

AEM屬于自身免疫性疾病，可繼發(fā)于子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、羊膜穿刺術(shù)及子宮肌瘤切除術(shù)等有創(chuàng)性手術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后AEM是其常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)理為：剖宮產(chǎn)術(shù)使子宮內(nèi)膜破碎，具有生長能力的子宮內(nèi)膜會種植生長于切口及創(chuàng)面；同時，在內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的作用下，子宮內(nèi)膜增殖和剝離，使纖維組織增生，并在局部形成腫塊。其切口深部可捫及不活動硬結(jié)，經(jīng)期伴發(fā)痛感，且AEM發(fā)展的過程與子宮內(nèi)膜的周期性變化一致[3]。彩色多普勒超聲的組織分辨率較高，應(yīng)用高頻檢查AWE可以清晰顯示筋膜層、腹壁脂肪及肌肉組織，且病灶累及腹壁深度的辨別十分準(zhǔn)確；另外，彩超利用腹腔與腹壁的呼吸節(jié)律相對性運動，可幫助醫(yī)師對腫塊是否侵及腹腔或與腹腔網(wǎng)膜粘連進(jìn)行評價。有研究指出[4]：AWE病灶的超聲表現(xiàn)為形態(tài)多樣的囊實性腫塊，邊界不清晰，多呈結(jié)節(jié)樣或腫塊樣，病灶內(nèi)部可見不勻質(zhì)的低回聲，血流信號多呈條狀或點狀，存在高阻低速型血流頻譜。本研究45例AWE患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示：①剖宮產(chǎn)術(shù)切口腹壁有硬性結(jié)節(jié)，活動度差，結(jié)節(jié)疼痛與月經(jīng)周期呈相關(guān)性；②腫塊主要位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，少數(shù)位于切口與臍部間；③腫塊橫縱比≤1，多為不規(guī)則形態(tài)，部分為卵圓形或圓形，少部分呈分葉狀，邊界不清；④病灶內(nèi)部多見低回聲，以不勻質(zhì)回聲為主，均勻、中等回聲較少見；⑤病灶內(nèi)無鈣化灶，鈣化灶較少見；⑥病灶內(nèi)部多見無血流信號或少量點狀、條狀血流信號，CDFI顯示動脈血流呈“高阻低速”型。

剖宮產(chǎn)AWE的臨床癥狀有一定的特異性，但臨床表現(xiàn)不典型時，超聲診斷容易誤診為腹壁血管瘤、腹壁切口疝、腹壁纖維瘤、腹壁血腫等疾病。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)、手術(shù)史及彩超聲像圖特征，對AWE進(jìn)行鑒別診斷并不難[2]。本研究AWE患者彩超診斷的準(zhǔn)確率為93.3%，有1例誤診為腹壁皮下脂肪瘤，2例誤診為腹壁炎性腫塊。對腹壁炎性腫塊患者的聲像圖表現(xiàn)及病史進(jìn)行仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)此2例患者有腹部外傷史，以局部紅腫熱痛的炎性反應(yīng)為主要表現(xiàn)，聲像圖顯示腫塊呈低回聲，內(nèi)部及周圍有少量血流信號或無明顯血流信號，依據(jù)此特征可對AWE與腹壁炎性腫塊進(jìn)行鑒別[5]。另1例被誤診為腹壁皮下脂肪瘤的患者，回顧資料發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲提示內(nèi)部回聲不均勻，雖與AWE的特征相似，但腹壁皮下脂肪瘤患者的腫塊內(nèi)部及周邊無明顯血流信號，根據(jù)這一特征可有效提高超聲鑒別診斷AWE的準(zhǔn)確性。

綜上所述，彩色多普勒超聲具有操作簡便、安全性高、費用低廉等特點，結(jié)合臨床表現(xiàn)、手術(shù)史及超聲特征對剖宮產(chǎn)AWE進(jìn)行診斷，可有效提高臨床診斷疾病的準(zhǔn)確率。因此，剖宮產(chǎn)AWE的彩色多普勒超聲診斷具有重要的臨床意義。