徐海濤 遼寧省大連遼漁醫(yī)院 （遼寧 大連 116113）

漂浮膝概念最早出現(xiàn)于上世紀(jì)70年代。浮膝骨折指的是由相鄰的干骺端骨折或同側(cè)脛骨干和同側(cè)股骨干骨折而造成的膝關(guān)節(jié)整體連枷狀。高能量撞擊是造成骨折的主要原因，其中最為常見的是開放性骨折，患者可以同時患有多處其他位置損傷。在我國現(xiàn)代交通事業(yè)不斷發(fā)展的大背景下，由車禍所造成的嚴(yán)重骨折正呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢，為了能夠?yàn)榛颊咛峁└臃e極有效的治療，本次實(shí)驗(yàn)選取26例浮膝損傷患者，為其提供帶鎖髓內(nèi)釘治療，取得了良好的治療效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入本次實(shí)驗(yàn)研究的全部18例患者中男女比例為14:4，平均年齡34.7歲。其中包含2例碾壓傷患者、3例墜落傷患者以及13例車禍傷患者。脛骨和單側(cè)股骨骨折共計17例，雙側(cè)1例。15例閉合性損傷，3例開放性損傷。開放性骨折中包含3個脛骨和2個股骨。其中3例患者伴有腦外傷，創(chuàng)傷性失血性休克患者共計15例，2例骨盆骨折患者，2例腹部外傷患者，2例脊椎骨折患者。排除脛骨平臺骨折和股骨髁間骨折患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)為股骨轉(zhuǎn)子間線以遠(yuǎn)股骨骨折合并同側(cè)中下1/3以上脛骨骨折。

1.2 方法

對胸腹部臟器損傷、嚴(yán)重顱腦損傷、休克患者首先采取浮膝損傷治療，對于跟骨牽引+脛骨結(jié)節(jié)或傷肢行股骨髁上患者，則需要在其病情穩(wěn)定之后采取手術(shù)治療。

本次研究中股骨骨折10側(cè)中包含閉合性復(fù)位8側(cè)，開放性復(fù)位2側(cè)，均采取逆行交鎖髓內(nèi)釘固定；其余9側(cè)中包含閉合性復(fù)位8側(cè)，開放性復(fù)位2側(cè)，均采取常規(guī)帶鎖髓內(nèi)釘固定；脛骨骨折患者中包含16側(cè)閉合復(fù)位以及3側(cè)開放復(fù)位，均采取鎖髓內(nèi)釘治療。無論閉合骨折還是開放骨折，均通過非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行脛骨內(nèi)固定，在股骨骨折治療過程中需要對擴(kuò)髓再進(jìn)進(jìn)行嚴(yán)格的控制。

在手術(shù)治療方面，采用單切口方法，采取逆行交鎖髓內(nèi)釘治療患者，則需要調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲至30?，于膝關(guān)節(jié)下墊膝枕，于膝前位置打開縱切口，以內(nèi)側(cè)方法對皮瓣進(jìn)行剝離，將內(nèi)側(cè)支持帶切開，將股骨髁間及膝關(guān)節(jié)充分暴露出來，在確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后完成擴(kuò)髓與閉合復(fù)位內(nèi)固定操作。行脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，于髕韌帶內(nèi)側(cè)取進(jìn)針點(diǎn)。在采取普通髓內(nèi)釘治療時，通常需要通過切開復(fù)位內(nèi)固定的方式完成操作，以合復(fù)位內(nèi)固定手段進(jìn)行脛骨閉合處理，遵循先作股骨再做脛骨的治療順序。

在術(shù)后處理方面，需要為患者提供常規(guī)抗炎治療，結(jié)合鎮(zhèn)痛治療，3d后進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉。

2.結(jié)果

對本次實(shí)驗(yàn)研究中的全部患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，采用Olerad和Karl-strom結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，全部患者平均愈合時間為5.8個月，18例患者骨折全部愈合。未出現(xiàn)脂肪栓塞、鎖釘斷裂以及髓內(nèi)釘主釘斷裂以及感染等并發(fā)癥，共取得93.9%的優(yōu)良率以及120?的膝關(guān)節(jié)平均活動度。

3.討論

浮膝骨折指的是同側(cè)脛骨與股骨同時出現(xiàn)的嚴(yán)重骨折損傷，通常合并脊椎、胸、頸、頭等致使性損傷，需要對患者早期病情進(jìn)行正確的評估，對手術(shù)時機(jī)與手術(shù)方法進(jìn)行合理的選擇，這也是浮膝骨折得到成功治療的關(guān)鍵。在治療過程中，首先需要對患者進(jìn)行積極的抗休克治療，對患者腹部、胸、頸以及狀況等方面的操作進(jìn)行嚴(yán)格的觀察，持續(xù)掌握其病理改變，對各合并癥的具體治療措施進(jìn)行科學(xué)的選擇，穩(wěn)定患者各方面的生命體征指標(biāo)。

對于合并傷十分嚴(yán)重的患者，本次實(shí)驗(yàn)研究選取骨牽引或外固定手術(shù)，為相關(guān)的監(jiān)護(hù)護(hù)理工作奠定良好的基礎(chǔ)，同時也能夠?qū)颊叩奶弁锤兄鸬竭m當(dāng)?shù)木徑庾饔?，降低出現(xiàn)脂肪栓塞與繼發(fā)性軟組織傷的風(fēng)險，同時也能夠相應(yīng)減少出現(xiàn)多臟器功能衰竭和應(yīng)激創(chuàng)傷性休克的概率。

浮膝概念主要針對于關(guān)節(jié)上、下骨干的同時出現(xiàn)的骨折，不同于股骨骨折或單純脛腓骨骨折在膝關(guān)節(jié)功能方面的恢復(fù)與治療。膝關(guān)節(jié)在上、下骨干骨折的情況下，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)完整的力臂受到損傷，為了能夠恢復(fù)完整性的關(guān)節(jié)兩側(cè)力臂、使膝關(guān)節(jié)制動時間進(jìn)一步縮短，需要指導(dǎo)患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，同時也需要對下骨干骨折進(jìn)行系統(tǒng)性的、足夠堅(jiān)強(qiáng)的固定處理。交鎖髓內(nèi)釘具有便于早期功能鍛煉、骨折愈合率高、應(yīng)力遮擋小、彈性固定牢固、生物學(xué)固定、適應(yīng)癥廣等方面的特點(diǎn)。若采用閉合穿釘技術(shù)與閉合復(fù)位技術(shù)，更具有骨折愈合率高、感染率低以及微創(chuàng)等方面的優(yōu)點(diǎn)。納入本次實(shí)驗(yàn)研究的18例患者采取脛骨髓內(nèi)釘固定治療和逆行交鎖髓內(nèi)釘治療，均取得了預(yù)期的治療效果，充分體現(xiàn)出早期功能鍛煉、牢固固定以及微創(chuàng)等方面的優(yōu)點(diǎn)。早期采取擴(kuò)髓髓內(nèi)釘技術(shù)對于多發(fā)傷患者呼吸系統(tǒng)會造成一定的威脅。本次研究中為脛骨骨折患者所采取的治療手段均為非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定技術(shù)，對擴(kuò)髓進(jìn)行嚴(yán)格的限制，髓內(nèi)釘型號比較細(xì)。這樣一方面能夠?qū)Ψ尾坎l(fā)癥與脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行嚴(yán)格的限制，同時也能夠?qū)⒂晒钦鬯鸬母腥究刂圃谧畹拖薅取?/p>

膝關(guān)節(jié)僵硬是最為常見的浮膝并發(fā)癥，制動會造成僵硬、粘連以及關(guān)節(jié)攣縮等癥狀，對患者的后期康復(fù)將會造成比較嚴(yán)重的影響。因此，需要盡量對患者進(jìn)行一期手術(shù)治療，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，解剖復(fù)位，對肢體連續(xù)性進(jìn)行修復(fù)，對制動時間進(jìn)行嚴(yán)格的控制，通過彈力繃帶加壓包扎的方式對傷處腫脹癥狀進(jìn)行緩解，使患者在日后的康復(fù)中能夠?qū)ο嚓P(guān)的治療與護(hù)理工作給予配合，盡早進(jìn)行CPM功能鍛煉。

患者在完成手術(shù)治療后，在接下來的康復(fù)期間，還需要做好各方面的護(hù)理工作。護(hù)理人員需要與新入院的患者進(jìn)行積極主動的溝通與交流，了解患者在心理與生理兩方面的需求，同時也要依照患者自身的文化程度水平，對患者骨折情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼f明，從患者最關(guān)心的病情變化角度出發(fā)，提高醫(yī)患溝通與交流的有效性。同時，護(hù)理人員需要耐心地傾聽患者的訴求，用親切的言語與溫和的態(tài)度對患者進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)與勸解，即要贏得患者對于護(hù)理工作的信心，也要拉近醫(yī)患之間的距離。

由于患者長期受到骨折疼痛的困擾，很可能在治療過程中體現(xiàn)出明顯的恐懼、抑郁以及焦躁等不良情緒，需要為患者提供科學(xué)有效的心理護(hù)理干預(yù)；同時，護(hù)理人員還需要與患者家屬取得聯(lián)系，動員患者朋友與親屬來到醫(yī)院探視患者，多關(guān)心、多陪伴患者。

對患者的疼痛感知水平進(jìn)行控制也是一項(xiàng)十分重要的護(hù)理內(nèi)容，疼痛是骨折患者一個十分劇烈的內(nèi)在感知，護(hù)理人員需要綜合運(yùn)用各種手段對患者的疼痛感知水平進(jìn)行有效的控制。

綜上所述，為創(chuàng)傷性浮膝患者提供帶鎖髓內(nèi)釘治療能夠起到良好的骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療效果。

[1] 王洪偉,盛偉斌,歐陽甲,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷性浮膝[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(5):370-371.

[2] 黃永森,楊小平,何忠,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷性浮膝的體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(24):200-201.

[3] 顧家燁,姜雪峰,李驍偉,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷性浮膝骨折18例體會[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(3):270-271.