■ 李國紅 李 恒 王晨力

在公立醫(yī)院改革的背景下，醫(yī)療服務(wù)績效管理越來越成為醫(yī)院管理的關(guān)鍵問題。新醫(yī)改政策實(shí)施以后，隨著醫(yī)療信息化的建設(shè)和完善，完整的醫(yī)療信息化服務(wù)生態(tài)體系逐步建立，這樣的醫(yī)療服務(wù)綜合平臺不僅可以提供較多的增值服務(wù)，也為醫(yī)療服務(wù)評價(jià)帶來了更好的契機(jī)。在此背景下，把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)體系對于提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量、降低成本、提升效率、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、達(dá)到資源優(yōu)化配置具有十分積極的現(xiàn)實(shí)意義。

1 新時(shí)期醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的重要性

1.1 健康中國對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出了更高的要求

習(xí)總書記在十九大報(bào)告中提出，人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高醫(yī)院管理水平，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地開展評價(jià)醫(yī)院管理工作，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用具有非常重要的意義。醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的導(dǎo)向性方式手段，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出要建立與國際接軌、體現(xiàn)中國特色的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，推出一批國際化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。這對于如何建立科學(xué)合理的績效評價(jià)框架和體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)堅(jiān)持公益導(dǎo)向，堅(jiān)持共享發(fā)展，著眼公眾健康，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量提出了更具有挑戰(zhàn)性的要求，也帶來了發(fā)展和創(chuàng)新的新契機(jī)。

1.2 基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系呼喚新的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)體系

新一輪醫(yī)改取得了可喜的成績，但也應(yīng)該看到我國的醫(yī)療服務(wù)體系目前還是以醫(yī)院為中心、以治療數(shù)量和藥品銷售為支付基礎(chǔ)的模式[1]，雖然2009年就開始了公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，并進(jìn)一步擴(kuò)大改革的區(qū)域和內(nèi)容，但不可否認(rèn)，截止目前，仍未能扭轉(zhuǎn)以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，公立醫(yī)院改革進(jìn)入了所謂的“深水區(qū)”[2]。世界銀行、中國政府和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合研究報(bào)告[1]指出，中國目前急需進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，否則至2035年中國衛(wèi)生費(fèi)用和衛(wèi)生支出占GDP的比重預(yù)計(jì)增幅均超過8%，其中預(yù)計(jì)60%以上的增量衛(wèi)生支出來自于住院服務(wù)的增長。而醫(yī)療服務(wù)的改革應(yīng)轉(zhuǎn)向重視健康結(jié)果、以基層衛(wèi)生服務(wù)為中心、提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)模式，建立建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系[3]。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的核心內(nèi)容

2016年7月國家衛(wèi)生計(jì)生委公布實(shí)施了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，該辦法明確指出醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心。2016年10月國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中也明確指出，主要的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到或接近世界先進(jìn)水平。因此，無論是國家的醫(yī)療改革和健康規(guī)劃的需要，還是為人民群眾選擇醫(yī)院提供參考依據(jù)，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)都具有重要的意義。

目前，我國二、三級醫(yī)院的平均住院日均呈下降趨勢，從某種意義上說，這是對醫(yī)院評價(jià)監(jiān)管起到了一定的效果。同時(shí)，我國也在進(jìn)行疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups，DRGs)的改革和探索，以及醫(yī)院績效評價(jià)過程中對費(fèi)用指標(biāo)的關(guān)注。但在實(shí)際運(yùn)行過程中，醫(yī)院也會采用一些措施來應(yīng)對這些政策，比如提高醫(yī)?；颊叩淖≡洪T檻，盡量控制住院時(shí)間[4]。這種方法存在的影響也顯而易見：（1）可能會導(dǎo)致患者在未達(dá)出院要求就提早出院，進(jìn)而造成再入院率的增加[5]；（2）可能會減少患者所需的檢查或檢驗(yàn)；（3）同時(shí)也會增加患者出院后的照護(hù)需求。而保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全是醫(yī)療服務(wù)的基本要求，也應(yīng)該成為醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的核心指標(biāo)[6]。

2 醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵指標(biāo)及其評價(jià)

2.1 非計(jì)劃再入院率

患者的再入院是醫(yī)院常見的、對患者有害的、對衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說又非常昂貴的，通過對再入院率的評價(jià)和監(jiān)管，不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，加強(qiáng)患者安全，也可以進(jìn)一步理順衡量醫(yī)院與醫(yī)保之間的協(xié)作[7]。

非計(jì)劃再入院率是目前國際上普遍使用的評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，降低再入院率已經(jīng)成為近年來臨床和衛(wèi)生管理部門的重點(diǎn)研究方向[8]。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)研究顯示每5個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人中，有一個(gè)會產(chǎn)生30天內(nèi)再入院的情況，所產(chǎn)生的費(fèi)用達(dá)到將近1.8億美元[9]。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)2004年支付的再入院患者帶來的費(fèi)用占到了總支出的16.96%[9]。實(shí)際上，再入院的發(fā)生不僅加重了患者和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了患者的生活質(zhì)量，并且有時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳?/p>

2.2 對再入院率的評價(jià)

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方面，國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系是美國績效科學(xué)研究中心研發(fā)的專門用于評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的臨床指標(biāo)體系，目前已在全世界范圍內(nèi)廣泛使用。該體系包括了250多個(gè)指標(biāo)，對急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如綜合性醫(yī)院）、長期性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如療養(yǎng)院、護(hù)理中心）、精神性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如精神衛(wèi)生中心）和社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）等進(jìn)行評價(jià)。其中用于評價(jià)“急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”醫(yī)療質(zhì)量的基本指標(biāo)共有21類，因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院率就包含在其中[10]。加拿大全國衛(wèi)生計(jì)劃與發(fā)展辦公室要求將30日內(nèi)再入院率作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[11]。美國醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)中心(The Centers Medicare &Medicaid Services，CMS)于2007年開始要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開其急性心肌梗死、心臟衰竭及肺炎的所有原因的30日內(nèi)再入院率，作為其監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[12]，目前控制病種又增加了慢性阻塞性肺部疾病、冠狀動脈旁路移植術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.3 病例組合指數(shù)

目前醫(yī)院在績效評價(jià)所用的指標(biāo)多數(shù)是采用的報(bào)表數(shù)據(jù)，包括一些醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療效率和一些粗放的質(zhì)量指標(biāo)來進(jìn)行評價(jià)，但這些指標(biāo)很難反映患者的病情嚴(yán)重程度、病種的難度系數(shù)對醫(yī)療服務(wù)績效帶來的影響，存在一定的不合理性。評價(jià)不同醫(yī)院之間的績效水平、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵是如何呈現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者病情嚴(yán)重程度，手術(shù)等級不同對醫(yī)療技術(shù)的要求也不同。目前大多數(shù)國家都傾向于使用以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)計(jì)算的病例組合指數(shù)（case mix index，CMI），CMI值主要是通過對醫(yī)療服務(wù)中的各種相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，包括對患者的人口學(xué)特征的分析來縮小因病例差異而造成的評價(jià)偏差[13]。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速的地區(qū)已經(jīng)開始采用CMI來開展醫(yī)院管理實(shí)踐和績效考核，但這些評價(jià)要么只是對少數(shù)的醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)，要么只是對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)，缺乏評價(jià)的全面性和規(guī)范性。

3 利用再入院率和CMI評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效面臨的困難和挑戰(zhàn)

3.1 我國對以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效評價(jià)衡量維度還有待完善

再入院率是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，我國對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的衡量維度是不夠全面的。國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒是我國為數(shù)不多的公開發(fā)布的關(guān)于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)及結(jié)果，年鑒將診斷符合率、醫(yī)院感染率等指標(biāo)作為服務(wù)質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)。上述標(biāo)準(zhǔn)反映的是患者在住院當(dāng)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量，但是對患者在出院后的預(yù)后、生活質(zhì)量并沒有相關(guān)評價(jià)。

3.2 信息的碎片化導(dǎo)致區(qū)域績效指標(biāo)信息的不可得或不準(zhǔn)確

目前對再入院率的研究多數(shù)是以某醫(yī)院為單位的，這會大大低估再入院率的發(fā)生，因?yàn)榛颊咴偃朐簳r(shí)可能會選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而目前各醫(yī)院的信息系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行導(dǎo)致無法追蹤到患者在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院信息，使再入院率不具有可比性。

CMI的計(jì)算需要至少有患者病案首頁的信息，而目前的信息孤島導(dǎo)致這些信息的不可得或不全面，難以發(fā)揮其在醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)上的關(guān)鍵意義。2015年發(fā)表在《JAMA Pediatrics》上的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[12]，如果沒有全面的信息化管理，再入院率成為評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)有效指標(biāo)將存在挑戰(zhàn)。究其原因，它無法將患者在其他醫(yī)院的再入院情況納入統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致很多的再入院病例被遺漏登記，從而低估了再入院率。沒有不同醫(yī)院的再入院數(shù)據(jù)，一所醫(yī)院無法準(zhǔn)確掌握患者一定時(shí)間內(nèi)的再入院信息，從而無法進(jìn)行有意義的院間比較并進(jìn)行財(cái)務(wù)上的獎懲。

3.3 疾病編碼的不一致給目前進(jìn)行全面評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效帶來挑戰(zhàn)

目前還存在各醫(yī)院間疾病編碼不統(tǒng)一導(dǎo)致的信息收集困難，有時(shí)發(fā)生在同一所醫(yī)院內(nèi)的再入院率，因?yàn)榧膊【幋a的問題，無法準(zhǔn)備定位患者的再入院情況，有可能把患者歸因?yàn)槠渌膊〉摹靶氯朐骸薄Ｔ谶M(jìn)行病例組合指數(shù)分析時(shí)同樣存在由于疾病編碼不一致所帶來的問題。

4 完善醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的建議

4.1 發(fā)揮信息化優(yōu)勢，利用國家級醫(yī)療信息平臺進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)

隨著醫(yī)療信息化的建設(shè)和完善，完整的醫(yī)療信息化服務(wù)生態(tài)體系逐步建立，為進(jìn)行完善的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)提供了信息支撐，也為關(guān)鍵指標(biāo)的收集帶來了良好的契機(jī)。目前各地都在進(jìn)行醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，但為了避免造成區(qū)域信息的阻隔，建議盡快完善國家級醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，做好“平臺”的應(yīng)用和醫(yī)院評價(jià)工作，既是醫(yī)院發(fā)展和管理的需要，也是衛(wèi)生行政管理工作的需要。醫(yī)院管理者不僅要關(guān)注醫(yī)院規(guī)模，更要注重醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率。建立在國際級醫(yī)療信息平臺的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)，可以將評價(jià)信息與醫(yī)療服務(wù)管理結(jié)合起來，使其成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的有效方式。

4.2 將再入院率引入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)

對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)，需要考核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者再入院率，同時(shí)還要考慮計(jì)劃再入院和非計(jì)劃再入院的區(qū)別，并根據(jù)患者的人口學(xué)特征、疾病的嚴(yán)重程度建立再入院率的預(yù)測模型，通過大數(shù)據(jù)分析估算各醫(yī)院合理的再入院率水平。

4.3 關(guān)注績效評價(jià)核心指標(biāo)，可有效推動分級診療的開展

考核再入院率最重要的目的是降低再入院率。對再住院風(fēng)險(xiǎn)高的患者給予特別的出院醫(yī)囑，通過優(yōu)化協(xié)調(diào)院內(nèi)治療與出院后的隨訪和康復(fù)可有效降低其再入院的風(fēng)險(xiǎn)[13]。這個(gè)特別醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬進(jìn)行細(xì)致的說明和指導(dǎo)，梳理患者下一階段的隨訪和康復(fù)所需資源、組織協(xié)調(diào)下一階段的隨訪及康復(fù)安排、培訓(xùn)患者及其家屬，并指導(dǎo)患者去不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。如果能通過不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效協(xié)助，可有效降低再入院率，是一種自上而下的分級診療的配合和實(shí)踐。

4.4 實(shí)現(xiàn)以數(shù)量為基礎(chǔ)的購買到以價(jià)值為基礎(chǔ)的購買

隨著人口老齡化的增加，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者年齡結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，目前的績效考核政策關(guān)注縮短平均住院日、提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)來提高醫(yī)療服務(wù)效率，也帶來了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全方面的隱患，因此，基于信息化建立完善的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)勢在必行?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求公立醫(yī)院控制費(fèi)用增長，深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這實(shí)際上也是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的回歸，促進(jìn)以數(shù)量為基礎(chǔ)的購買到以價(jià)值為基礎(chǔ)的購買的轉(zhuǎn)變。

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