■ 張軍躍 陳梓堯 盧清君

遠程醫(yī)療是互聯網技術在醫(yī)療領域的轉化和應用，旨在提高醫(yī)療診斷水平、降低醫(yī)療開支、滿足更多民眾衛(wèi)生保健需求的一項醫(yī)療照護方式[1-2]。隨著信息技術的日漸成熟，基于互聯網通信的醫(yī)療應用發(fā)展重點已經從信息技術時期轉成了臨床應用時期，即遠程醫(yī)療重點正在從“遠程”轉向“醫(yī)療”。遠程醫(yī)療應用范圍很廣，不僅僅局限于某一學科，而是有效于所有學科?；ヂ摼W技術在醫(yī)療領域中能發(fā)揮的最大優(yōu)勢是為臨床醫(yī)生和基層百姓建立更好、更便捷的臨床醫(yī)療工作方式，需要將“互聯網+醫(yī)療”融合在醫(yī)、教、研、防一體化的學科建設與發(fā)展中，發(fā)揮對基層衛(wèi)生能力建設的推動作用[3]。基于國家衛(wèi)生計生委建設縣域醫(yī)共體的概念，本文所論述的“基層醫(yī)療機構”包括縣域醫(yī)共體建設所涉及的城市區(qū)級醫(yī)院或農村縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等[4]。

1 遠程醫(yī)療現狀和問題

目前，大力發(fā)展遠程醫(yī)療推動分級診療已經成為醫(yī)改的重要發(fā)展方向，各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療機構都需要把握形勢，分析面臨的難題，尋找解題策略[5-6]。近年來，隨著互聯網技術的發(fā)展，互聯網通信成為熱點，“互聯網+”的概念迅速得到各行各業(yè)的認可，互聯網醫(yī)療成為擁有互聯網技術的企業(yè)追捧的熱門領域。在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》中，明確提出要開展“健康中國云服務計劃”，積極利用移動互聯網、物聯網、云計算等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和醫(yī)療服務[7]。我國遠程醫(yī)療的市場規(guī)模經專家推測，于2018年將增長到172億，年均復合增長率為50.87%[8]。但是之前由互聯網企業(yè)推動的方式只注重了技術形式，忽略了與醫(yī)療現實工作的結合，很難得到醫(yī)生的認可?！盎ヂ摼W+”不僅僅是互聯網技術的應用，在互聯網技術轉化過程中需要遵循醫(yī)療執(zhí)業(yè)管理的法律法規(guī)和業(yè)務規(guī)范，需要較高的技術標準，把互聯網技術結合醫(yī)療場景開發(fā)應用。目前，“互聯網+醫(yī)療”還有很多技術轉化和模式創(chuàng)新的工作要做，尤其是如何合法合規(guī)地推行這一模式。

2 遠程醫(yī)療體系頂層設計

醫(yī)聯體作為推動分級診療的重要實施途徑已經在各級醫(yī)療機構中推行了很多年，尤其是在國家正式出臺分級診療實施指導意見之后，各地方衛(wèi)生計生委、各級醫(yī)療機構也紛紛開展各種嘗試。2017年，國家衛(wèi)生計生委經過在全國調研，分析成功經驗、總結規(guī)律，凝練出了實現分級診療的4大模式，即城市緊密型醫(yī)聯體、縣域醫(yī)共體、?？坡撁?、遠程醫(yī)療協(xié)同網絡[9]。所有的醫(yī)聯體形式都應用了遠程醫(yī)療協(xié)同體系，因此遠程醫(yī)療已經成為推動分級診療制度的重要策略。

國家衛(wèi)生計生委為了探索實踐遠程醫(yī)療體系，在2012年就建立了遠程醫(yī)療管理與培訓中心（以下簡稱“遠程醫(yī)療中心”），設立在中日友好醫(yī)院，其主要職能：（1）建設全國遠程醫(yī)療示范體系；（2）建立遠程醫(yī)療質量技術標準和質控體系；（3）培訓基層醫(yī)師臨床診治能力。遠程醫(yī)療中心先后牽頭成立了中國醫(yī)學裝備協(xié)會遠程醫(yī)療與信息技術分會、中國衛(wèi)生信息健康醫(yī)療大數據學會“互聯網+”醫(yī)療專業(yè)委員會，整合全國遠程醫(yī)療行業(yè)資源，在裝備技術、執(zhí)業(yè)能力培訓、醫(yī)療大數據規(guī)范化管理、數據標準化等方面發(fā)揮行業(yè)協(xié)同、行業(yè)自律及行業(yè)引領作用。

遠程醫(yī)療體系應用的核心資源是醫(yī)療協(xié)同平臺。遠程醫(yī)療中心聯合擅長軟件技術開發(fā)的信息技術公司開發(fā)了軟件系統(tǒng)，基于瀏覽器登錄的系統(tǒng)形式，讓使用者可以在任何地點登錄加密賬戶，開展遠程診療業(yè)務；同時，可以方便地鏈接全國的協(xié)同單位，實現遠程醫(yī)療協(xié)同體系的迅速銜接。在軟件平臺的設計中，植入了機構注冊管理、從業(yè)人員管理、業(yè)務流程管理、醫(yī)療質量管理和數據統(tǒng)計分析管理等功能，讓每一位使用者都擁有個人定制式的便捷和自主感。通過這個系統(tǒng)平臺，結合臨床應用場景的需求，把信息技術資源整合起來，融合了音視頻會議系統(tǒng)、PACS影像解碼和分析系統(tǒng)、病理圖像解析系統(tǒng)、實驗室數據匯集系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)等。這些軟件資源為臨床應用場景提供支持，包括交互式遠程會診、多學科遠程會診、醫(yī)學影像遠程診斷、病理遠程診斷、心電圖遠程診斷、遠程培訓（教學查房、病例討論、網絡課堂）等。對一些學術交流活動、培訓班等項目，通過網絡平臺實現在線直播，有效擴大了優(yōu)勢學科的影響力，增加基層醫(yī)師的學習機會。

遠程醫(yī)療協(xié)同平臺架設在云平臺上，可以方便全國各地的使用者便捷登錄。同時，由于業(yè)務的不斷提升，遠程會診病例匯聚成為大數據，云存儲的數據庫逐步形成覆蓋全國范圍的大數據管理中心，實現全國統(tǒng)一規(guī)范管理。云平臺幫助協(xié)同體系覆蓋了全國，與省級中心、市級中心、縣級醫(yī)共體形成對接，形成一個基于技術分層的分級診療結構。

在醫(yī)療體系上，遠程醫(yī)療體系適用于所有學科，但是需要根據不同領域的學科特點建立相應的運行體系。例如，對于輔助診斷醫(yī)技類項目，分別建立醫(yī)學影像遠程診斷中心、電生理遠程診斷中心、病理遠程診斷中心、超聲檢測遠程診斷中心、聽診遠程診斷中心等；對于臨床學科，依據?？品謩e建立專科醫(yī)聯體，在?？漆t(yī)聯體結構下，設立專病協(xié)作組、單項技術協(xié)作組。通過遠程醫(yī)療平臺，把同一學科領域的人員聯系起來，把醫(yī)療數據連通起來，共同組成學科建設的共享資源。有了這樣一個?？坡摵系尼t(yī)療協(xié)同體系，結合互聯網的技術優(yōu)勢，多學科交叉合作就能變得更為便捷和高效，就有可能建立一個貫穿簽約慢病管理的家庭醫(yī)生、縣市級?？漆t(yī)師、優(yōu)秀專家之間的遠程醫(yī)療協(xié)同體系，專科疾病的精準扶貧和重大慢病的防控協(xié)同就有了醫(yī)學基礎。

建立第三方運行維護機制至關重要。國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計生委、國家財政部早在2014年就聯合設立了省院合作專項，由中日友好醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院分別對接云南、貴州、西藏、內蒙、寧夏5個省自治區(qū)，試點研究第三方運行機制的管理規(guī)則、成本核算等系列政策性保障體系。第三方運行機制的核心是建立以成本分擔為原則的價格形成機制，參與遠程醫(yī)療的邀請方、受邀方和運行維護方在遠程醫(yī)療業(yè)務鏈條中分別投入了相應的運行成本，包括人力、物力和經費等，因此價格中應該包含三方參與者的成本，按照成本分擔的比例確定收益的分配比例。這種不以營利為目的的成本分擔機制，既符合運行機制的經濟規(guī)律，又秉持了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性。

3“互聯網+遠程醫(yī)療”為基層學科發(fā)展帶來機遇

3.1 幫助基層醫(yī)院提升醫(yī)療質量，獲得患者信任

我國基層醫(yī)院的總數已達到5萬余所，擔負著2/3人口的醫(yī)療衛(wèi)生工作[7]。分級診療的核心工作是讓常見病和多發(fā)病在基層醫(yī)院得到治療。在我國現有基礎上，要讓患者自愿到縣（區(qū)）醫(yī)院就診，首先要提升基層醫(yī)院的診療能力，解決居民對縣（區(qū)）醫(yī)院診療能力的信任問題。

醫(yī)療機構的臨床診療能力是一個綜合體系。以二級縣級醫(yī)院為例，專科醫(yī)師至關重要，但是配套的綜合保障也直接影響診療能力的評價，例如醫(yī)技輔助檢查、實驗室檢驗、病理、護理、藥師、管理等，會直接影響診療效果。對于醫(yī)學影像和實驗室檢驗等來說，如果縣醫(yī)院未能按照專科專病的要求執(zhí)行檢測掃描，有相當一部分檢查結果就無法得到大型醫(yī)院專家的認可，無法做到檢查結果互認。檢查結果互認不是一個經濟問題，而是一個技術問題。這個技術問題需要專家通過遠程培訓體系來解決，專家指導縣級醫(yī)師和輔助檢查技師按照?？茖２〉奶攸c做好檢查，對特殊部分的特殊結構能夠通過醫(yī)學影像充分表現出來，對于確診疾病有極大幫助。同樣道理，對于臨床藥師、臨床護理來說，如果能夠按照專科的特點執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療操作，就可以有效落實專家提出的診療方案。

3.2 通過遠程培訓提升基層醫(yī)生基本素質

各級政府和醫(yī)療機構在前期醫(yī)療機制體制改革中曾經探索過很多方式方法，例如派遣專家醫(yī)療隊深入基層巡診，縣（區(qū)）醫(yī)院邀請專家定期到本院出門診、會診等。但是，專家隊伍離開基層后，除了留下不菲的成本外，并沒有留下多少新技術、新方法。另外，專家在區(qū)域醫(yī)聯體的基層出診幫扶時，常常遭遇設備設施不全、藥械短缺等情況而無法開展相應治療；如果臨時采購裝備，又將涉及到設備使用率和績效考核、成本核算等系列瓶頸問題。因此，這些幫扶方式是杯水車薪，投入不菲而效果甚微。

強基層已經成為醫(yī)改的基本原則。強基層只有一個根本策略，即加強基層人才隊伍建設。由于我國的醫(yī)學教育體系相對比較繁雜，基層醫(yī)師群體結構相對復雜，需要建立適宜不同群體的醫(yī)師規(guī)范化培訓和研修體系。在縣（區(qū)）級二級醫(yī)院，?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓尤其重要；在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級醫(yī)療機構，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓尤其重要。全科醫(yī)生是家庭簽約醫(yī)師的主力軍，需要培養(yǎng)針對家庭醫(yī)療衛(wèi)生和慢病管理及保健科普為宗旨的培訓體系，滿足家庭健康醫(yī)療需求。在鄉(xiāng)村，由于村醫(yī)受到醫(yī)學教育背景所限，如何提升針對村醫(yī)的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓的實用性至關重要。

制定針對家庭醫(yī)生的基礎培訓計劃是擺在醫(yī)療界面前重要的課題。在簽約制度的推動下，家庭醫(yī)生簽約率提高很快，很多地區(qū)已經達到了70%，但是履約率低下，甚至不足30%。家庭醫(yī)生的職能定位一直以來都是一個值得探討的問題。通過接受基礎培訓，使家庭醫(yī)生能夠學會長期跟蹤慢性病，能夠為家庭成員的就診提出建議和指導并幫助家庭成員正確、快捷地轉診，是提升簽約家庭醫(yī)師履約率的前提。

3.3 建立?？漆t(yī)聯體，推動?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓

遠程醫(yī)療的長遠作用是提升基層醫(yī)院的學科建設水平。遠程醫(yī)療的實踐和普及，需要從?？祁I域建立深度協(xié)同合作機制[8]。?？漆t(yī)聯體是一種很好的組織形式。通過?？漆t(yī)聯體把同行的優(yōu)質醫(yī)療資源整合起來共同幫扶基層醫(yī)院，不僅僅要完成醫(yī)療的協(xié)同，更需要建立專科醫(yī)師培訓體系。

?？迫瞬排囵B(yǎng)體系分為3個層次，即?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓體系、?？漆t(yī)師規(guī)范化進修體系、單項技術進修體系，分別適用于不同層次的?？漆t(yī)師培訓。在基層缺乏?？漆t(yī)師人才的當下，推行一些互為補充性的培訓體系具有顯著的實用意義。

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)同質化?？漆t(yī)師的重要過程。國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，中國醫(yī)師協(xié)會遴選了首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，神經外科、呼吸與危重癥醫(yī)學和心血管病學3個?？坡氏葐訉？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點，成為?？漆t(yī)師教育制度的重要里程碑。但是，要貫徹執(zhí)行專科醫(yī)師規(guī)范化培訓并推廣形成規(guī)模還需要時間。專科醫(yī)師進修體系是基于當前進修醫(yī)師培訓制度上的規(guī)范化，對于尚未建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地的地區(qū)或專科領域是一種很好的補充形式。

遠程教學查房是一種很實用的教學形式。中日友好醫(yī)院充分利用互聯網技術平臺，開設了教學查房項目。基層醫(yī)院通過遠程教學查房平臺提交典型病歷或疑難病歷，經過教授審閱后，設立知識點，在預約的時間同步上線聯通視頻會議系統(tǒng)。1位教授可以同時為10余所醫(yī)院的?？漆t(yī)師開展教學查房。通過這種形式，培養(yǎng)基層?？漆t(yī)師學會匯報病歷、提出臨床思考、開展診斷與鑒別診斷，并與專家互動。教授通過提問、討論、講解等形式，對病歷進行解析、授業(yè)。在有限的時間內，可以同時為10余所醫(yī)院的專科醫(yī)師講解某一疾病的診斷要點、鑒別診斷、臨床思維過程和國內外進展等，讓基層醫(yī)生結合自己身邊的病例學會臨床思維過程。遠程教學查房實用性強、使人印象深刻，得到了基層?？漆t(yī)師的普遍歡迎，彌補了我國現行繼續(xù)醫(yī)學教育的短板。

單項技術進修體系是針對某種單項技術、治療方法等在基層推廣而設立的培訓體系，可以有效地支持基層醫(yī)院開展新技術新項目的實踐應用。中日友好醫(yī)院建立了單項技術遠程培訓項目，采用線下進修與線上指導相結合的模式，從啟蒙階段開始，接收技術團隊（包括器械護士）來院進修；基層醫(yī)師學會操作之后，回到基層醫(yī)院獨立開展操作時，可以預約專家在互聯網平臺上開展遠程指導，在操作過程的關鍵時刻給予指導，以有效提高單項技術的診治效果。

專科醫(yī)聯體迅速得到各級醫(yī)院的認可。逐步建立起整個學科統(tǒng)一協(xié)同的概念，來形成數據的統(tǒng)一和學科建設的統(tǒng)一。在?？漆t(yī)聯體的系統(tǒng)內建立了鏈接基層醫(yī)生和專家的業(yè)務通道，以實現單病種的精準扶貧。健康扶貧是一項非常重要的任務，建立單病種業(yè)務協(xié)同體系，有助于幫助基層醫(yī)療機構正確診斷疾病和治療疾病，減少因病致貧和因病返貧。中日友好醫(yī)院依托呼吸?？漆t(yī)聯體，嘗試開展了慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q為“慢阻肺”）的精準扶貧體系。慢阻肺在因病致貧、因病返貧的群體中占了非常大的比例。在貴州的幾個國家級貧困縣調研發(fā)現，很多基層慢阻肺患者家庭貧困是因為長期吃藥效果不佳、無法控制肺功能的進行性損害，導致失去勞動能力缺乏收入而致貧。基于此，中日友好醫(yī)院與貴州省政府和省遠程醫(yī)療中心建立互聯平臺，在貴州省啟動了呼吸?？漆t(yī)聯體省級中心，將中日友好醫(yī)院呼吸中心與貴州省人民醫(yī)院和貴州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的呼吸與危重癥科專家組織起來，成立專家組，通過縣醫(yī)院與衛(wèi)生院建立遠程醫(yī)療平臺，患者不出縣就可以得到專家的治療；在基本醫(yī)療保險和新農合的支持下，幫助基層醫(yī)生管理慢阻肺患者，一旦病情加重，可以通暢地轉診到省級醫(yī)院或中日友好醫(yī)院。建立基層全科醫(yī)生參與的遠程醫(yī)療體系，讓患者不出門就可以確診、接受正確的治療，恢復勞動能力；不用花費高額路費外出就醫(yī)，可以為患者家庭節(jié)約大筆差旅費用。

遠程醫(yī)療目前在我國已經得到了很好的普及和發(fā)展，在日后的工作中加強其政策和標準規(guī)范的制定與完善，將很大程度促進醫(yī)療資源重新分布[9]?；谶h程醫(yī)療體系建立鏈接鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)縣、地市醫(yī)院和省級醫(yī)院的協(xié)同平臺，形成從慢病管理到急性發(fā)病轉診再到重癥救助的縱向照護體系，通過互聯網平臺輻射向全國，形成統(tǒng)一的培訓標準和人才成長標準，為實現分級診療奠定基礎。通過“互聯網+”的概念結合遠程醫(yī)療模式，能改變醫(yī)生工作習慣和患者就醫(yī)習慣，最終優(yōu)化醫(yī)療資源整體配置，提升患者就醫(yī)獲得感。

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