鄧珊波，呂綠秀，程翠娟，熊珊珊，劉 靜，伍美玲

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

白血病的臨床治療有支持治療、化學(xué)治療和骨髓抑制等方法，其中以化學(xué)治療為主要方式，多采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心置管（PICC）給予化療藥物、營(yíng)養(yǎng)液體和血液制品的方式進(jìn)行治療，具有治療周期長(zhǎng)、對(duì)血管的傷害性大等特點(diǎn)[2]。尤其是白血病患兒血管較細(xì)，采用PICC置管可以減少反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的滲漏性損傷，但是由于患兒的依從性較差、配合度較低，因而在治療過(guò)程中容易發(fā)生脫管、感染等并發(fā)癥[3]。本次研究著重探討分析在兒童白血病治療中應(yīng)用PICC置管的臨床效果和護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取本院2016年3月—2018年3月收治的白血病患兒23例作為本次研究的對(duì)象，所有患兒均經(jīng)過(guò)骨髓細(xì)胞學(xué)流式細(xì)胞免疫分型及分子生物遺傳學(xué)融合基因檢測(cè)確診[4]。其中男性10例，女性13例；年齡6—13歲，平均年齡（9.9±2.3）修改歲；急性淋巴細(xì)胞白血病15例，急性非淋巴細(xì)胞白血病8例。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法

患兒取平臥位，穿刺側(cè)肢體外展呈90度，選擇合適的外周靜脈血管，首選貴要靜脈，其它依次為肘正中靜脈和頭靜脈，測(cè)量插入導(dǎo)管長(zhǎng)度（測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間），測(cè)臂圍。嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行穿刺點(diǎn)消毒并預(yù)沖導(dǎo)管，扎好止血帶后以15--30度角進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)到回血后保持鋼針位置不變，向前推進(jìn)外套管，使之進(jìn)入血管內(nèi)，松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血并從外套管內(nèi)撤出穿刺鋼針，將PICC導(dǎo)管插入外套管并緩慢均勻送入血管內(nèi)，當(dāng)PICC導(dǎo)管頭端到達(dá)病人肩部時(shí)（約置入15cm左右），囑病人將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并貼緊肩部，防止誤入頸內(nèi)靜脈，然后再將剩余導(dǎo)管緩慢地送入血管內(nèi)。移出引導(dǎo)鋼絲回抽導(dǎo)管在見(jiàn)到回血后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，用含有肝素的生理鹽水正壓封管。采用生理鹽水對(duì)穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行清潔，并用碘伏進(jìn)行消毒，固定好導(dǎo)管并覆蓋無(wú)菌敷料，采用x線對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行檢測(cè)確定，對(duì)PICC管置入情況進(jìn)行詳細(xì)記錄[5]。

1.2.2 護(hù)理方法

① 心理護(hù)理

由于患兒活潑好動(dòng)的天性，心理穩(wěn)定性、自控能力、對(duì)治療的依從性和配合度較差，同時(shí)對(duì)醫(yī)院和治療存在恐懼、緊張心理，表現(xiàn)出躁動(dòng)不安的不良情緒，而PICC管置入后需要較長(zhǎng)時(shí)間的使用和維護(hù)，容易引起導(dǎo)管移動(dòng)、脫落等不良事件發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極與家長(zhǎng)溝通交流，根據(jù)患兒的年齡、心理、性格、興趣愛(ài)好等具體情況，采取有針對(duì)性的方法分散其對(duì)治療所引起的不適感的關(guān)注程度，消除對(duì)治療護(hù)理的畏懼緊張感。指導(dǎo)家長(zhǎng)多給予關(guān)愛(ài)和陪伴，多給予鼓勵(lì)和愛(ài)撫，以提高患兒對(duì)治療護(hù)理的配合程度。

② 健康教育護(hù)理

詳細(xì)向家長(zhǎng)講解PICC置管的方法、作用及相關(guān)注意事項(xiàng)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法。指導(dǎo)家長(zhǎng)密切觀察患兒的舉止行為，避免因肢體的劇烈活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管用力拉扯，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。穿衣服時(shí)應(yīng)當(dāng)先穿置管手臂，脫衣服時(shí)應(yīng)當(dāng)先脫無(wú)置管手臂。洗浴時(shí)使用保鮮膜充分包裹住敷貼部位，并在兩端用膠布扎緊，確保無(wú)水滲入造成穿刺點(diǎn)感染。指導(dǎo)患兒采用合理的臥姿，避免壓迫導(dǎo)管，造成導(dǎo)管曲折、堵塞，引起藥液泄漏。

③ 導(dǎo)管護(hù)理

按照脂肪乳、蛋白、營(yíng)養(yǎng)液、晶體液的順序，合理安排補(bǔ)液輸注，更換不同黏稠度輸液前后，采用生理鹽水進(jìn)行間隔輸注。密切觀察輸液速度、回血及沖管的變化情況，要加強(qiáng)巡視及時(shí)更換或補(bǔ)充藥液，避免因藥液輸完回血所引起的堵塞，如果出現(xiàn)堵塞切忌用力推注或封管，應(yīng)當(dāng)先用空注射器用力回抽，形成負(fù)壓后注入10ml肝素生理鹽水，30min再回抽，直至導(dǎo)管暢通。

④ 敷貼護(hù)理

嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保持敷貼清潔干燥，定期更換敷貼，如果意外污染應(yīng)及時(shí)予以更換。更換時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔舒緩，沿血流方向自遠(yuǎn)端向近端0度角輕輕撕開，及時(shí)用膠布固定住導(dǎo)管末端，防止意外滑脫。對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行清潔消毒后，重新貼敷貼和固定導(dǎo)管，用膠布于敷貼兩端繞手臂1圈穩(wěn)妥固定。

⑤ 并發(fā)癥護(hù)理

穿刺點(diǎn)如果出血，采用紗布?jí)浩群笥猛该鞣筚N固定，外用繃帶加壓24h，嚴(yán)重者可采用明膠海綿加壓沙袋止血。置管護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換敷貼、肝素帽，以及沖洗導(dǎo)管，密切觀察患兒體溫變化情況，及時(shí)給予抗生素防治感染。選擇在化療開始前2h置管，以減少靜脈炎的發(fā)生，置入導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔舒緩，避免反復(fù)操作，減少對(duì)血管的刺激。密切觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、壓痛等癥狀，可采用熱敷、馬鈴薯外敷或涂抹喜遼妥軟膏等方法消除炎癥和腫脹。

⑥ 封管護(hù)理

為了確保導(dǎo)管暢通，每次輸液完畢后使用10ml肝素生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后再行封管，注入肝素生理鹽水時(shí)應(yīng)當(dāng)邊輸注邊退出注射器，避免回流血對(duì)導(dǎo)管末端形成反流。

⑦ 拔管護(hù)理

結(jié)束治療拔管前，要對(duì)患兒行血管彩色B超檢查，了解置管側(cè)血管情況，判斷無(wú)血栓即可拔管，若有血栓則先要進(jìn)行溶栓處理，待復(fù)查血管彩色B超無(wú)血栓才后方可拔管。拔管時(shí)協(xié)助患兒取臥位，穿刺側(cè)上肢外展90度。拔出導(dǎo)管時(shí)應(yīng)平行靜脈方向，首先對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，囑患兒做深呼吸動(dòng)作，捏住導(dǎo)管距穿刺點(diǎn)1-2厘米處，從穿刺部位輕輕地沿直線緩慢向外拔出導(dǎo)管，每次4-5厘米。切勿過(guò)快過(guò)猛，以防導(dǎo)管斷裂。在靠近穿刺點(diǎn)揑住導(dǎo)管輕柔緩慢地將PICC與皮膚平行退出向外抽出，切忌用力過(guò)猛。如果遇到阻力應(yīng)停止拔管，進(jìn)行熱敷30min后再行操作。拔管后檢查確認(rèn)導(dǎo)管的完整性，確認(rèn)導(dǎo)管完全拔出后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行清潔消毒，并使用無(wú)菌敷貼覆蓋24h。

2 結(jié) 果

23例白血病患兒中1例因依從性較差中途拔管，1例發(fā)生靜脈炎處理后仍無(wú)法繼續(xù)帶管而拔管，其余患兒均順利完成經(jīng)PICC置管進(jìn)行的化療，成功率達(dá)到91.3%。

3 討 論

化療是兒童白血病的首選治療方法，多數(shù)化療藥物需通過(guò)靜脈給藥，由于藥物對(duì)血管的刺激，以及兒童血管的纖細(xì)柔弱，反復(fù)穿刺容易引起滲漏性損傷和靜脈炎、感染等并發(fā)癥，影響到治療的順利進(jìn)行。因而選擇合適的穿刺部位和合理的靜脈輸注方式，對(duì)于順利完成治療，提高治療效果，減輕患兒的痛苦等具有非常重要的意義[6]。PICC置管是直接通過(guò)外周靜脈血管將化療藥物注入上腔靜脈，能夠有效減少對(duì)于血管反復(fù)穿刺所造成的傷害，以及藥液泄漏的風(fēng)險(xiǎn)，在兒童白血病的治療中發(fā)揮出重要作用[7]。但是由于PICC置管需要長(zhǎng)時(shí)間置留在靜脈血管內(nèi)，容易引起穿刺點(diǎn)出血、感染、藥液泄漏和靜脈炎等并發(fā)癥，同時(shí)可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、曲折、堵塞、破裂等不良事件。因此，在PICC置管過(guò)程中給予有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)具有非常重要的作用和意[8]。本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)采取心理、健康教育、導(dǎo)管護(hù)理、敷貼護(hù)理、封管和拔管護(hù)理等具體的護(hù)理干預(yù)措施，所有23例白血病患兒中21例順利完成經(jīng)PICC置管進(jìn)行的化療，成功率達(dá)到91.3%。發(fā)生1例靜脈炎（發(fā)現(xiàn)后處理人無(wú)法繼續(xù)帶管而拔管），另1例則因依從性差拔管。綜上所述，對(duì)于兒童白血病治療中采用PICC置管，能夠有效提高治療效果。在使用過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患兒的護(hù)理和對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)，能夠有效增加患兒對(duì)治療和護(hù)理的配合程度，減少不良事件發(fā)生和各種并發(fā)癥，有利于順利完成治療，提高治療效果，具有非常顯著的臨床應(yīng)用效果。