曹瑩瑩，王效民*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

血液透析（Hemodialysis，HD）是目前治療尿毒癥最可靠的方法之一，常規(guī)血液透析主要清除肌酐、尿素氮等小分子水溶性毒物，不能清除蛋白質(zhì)結(jié)合毒素和中、大分子毒素，最終導(dǎo)致蛋白結(jié)合毒素和中、大分子毒素和在體內(nèi)蓄積，透析時間越長，慢性并發(fā)癥表現(xiàn)越突出，60%以上患者發(fā)生如營養(yǎng)不良、頑固性高血壓、頑固性皮膚瘙癢、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、心血管疾病、中樞及外周神經(jīng)病變等相關(guān)并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置清除血液中內(nèi)源性及外源性毒素以達到血液凈化的一種治療方法，它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附，它不僅吸附血液中游離的毒素，而且對于易與蛋白結(jié)合的、脂溶性高的中、大分子藥物及毒素也有較好的吸附消除作用。血液灌流聯(lián)合血液透析治療時，前者應(yīng)用吸附原理，將中大分子物質(zhì)清除，然后血液進入透析裝置，完成脫水和清除小分子物質(zhì)的目的[2]。HP聯(lián)合HD可以治療尿毒癥患者的并發(fā)癥。我科于2016年7月～2017年7月為326例維持血液透析患者行血液灌流聯(lián)合血液透析，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年7月～2017年7月行HP+HD治療患者326例，其中糖尿病腎病78例，腎小球腎炎198例，高血壓腎病50例；尿毒癥性腦病116例，高血壓50例，急性中毒160例；男180例，女146例，年齡12～86歲，平均年齡58.2歲；維持性血液透析時間1個月～30年，每周透析2～3次，4 h/次，透析充分，已達干體重，透析間歇體重增加≤3.5 kg。

1.2 方法

1.2.1 儀器、材料。HP采用HA130、HA230血液灌流器，HD采用F7、FX80透析器，碳酸氫鹽透析液。

1.2.2 預(yù)沖管路。將100 mg肝素注入灌流器內(nèi)，將灌流器上、下180°緩慢反轉(zhuǎn)10次，約20 S后靜置30 min，使灌流器達到充分肝素化，再用生理鹽水2500 mL自下而上預(yù)沖灌流器和管路，血泵流速為100 ml/min。

1.2.3 抗凝。采用全身肝素化，首次肝素劑量為0.5 mg～1mg/kg，追加肝素劑量10～20 mg/h，治療結(jié)束前半小時停止追加。根據(jù)治療需要也可選用低分子、阿加曲班、枸櫞酸鈉抗凝。HP+HD治療時，由于灌流器內(nèi)吸附的表面積比一般透析膜大，與血液接觸面也較大，所以用量要大。

1.2.4 治療方法。建立血管通路，首劑抗凝從靜脈端推入，連接管路。血流量從100 ml/min逐步增加到200 ml/min。透析液流量500 ml/h，HP+HD治療2 h后密閉空氣回血法取下灌流器，再繼續(xù)HD治療2 h，血流量逐步增加到250～300 ml/min。HP+HD治療每月2～3次。

2 結(jié) 果

326例患者經(jīng)過治療后，臨床癥狀和化驗指標均有不同程度改善，精神好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢、乏力、高血壓、惡心、貧血癥狀減輕，食欲改善。β2-MG、Cr、BUN、LPT、PTH水平明顯降低。臨床治愈199例，好轉(zhuǎn)115例，死亡10例，放棄治療2例。

3 護 理

3.1 心理護理

患者及家屬開始對HP+HD治療認知的不足，有恐懼的心理。治療前向患者及家屬講解HP+HD治療相關(guān)的知識，減輕心理負擔(dān)，以便和醫(yī)護人員密切配合，保證順利治療。對躁動和昏迷的患者與家屬做好溝通，使用約束帶，加床檔，防止患者拔管及墜床。向患者及家屬講解HP+HD治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如呼吸心跳驟停、穿刺失敗、出血、凝血及感染等并簽署“治療知情同意書”[3]。評估患者的血壓、出血時間、凝血時間、體重、營養(yǎng)狀況等情況，防止并發(fā)癥發(fā)生，使治療達到最佳效果。

3.2 生命體征的觀察與護理

HP+HD聯(lián)合治療時體外循環(huán)血量較大，而且治療過程中超濾脫水，容易出現(xiàn)不同程度的血壓下降。開始治療時血流量從100 ml/min開始，并嚴密監(jiān)測患者的神智、呼吸、脈搏、血壓、體溫及患者的主觀感覺，逐漸把血流量提高至180～200 ml/min。密切觀察，加強巡視，每30 min測量生命體征1次。

3.3 血管通路的觀察與護理

在無菌操作下迅速建立好血管通路，保證充足血流量，血流量不佳容易發(fā)生灌流器、透析器凝血，影響對毒素的清除效果；血流量過大，影響對毒素的吸附效果[4]。HP+HD治療常采用動靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈置管。（1）動靜脈內(nèi)瘺：囑患者內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止測血壓、輸液、輸血、抽血等。瘺側(cè)肢體禁提重物，防止受壓。血壓偏低時嚴密觀察內(nèi)瘺有無震顫音，如無震顫音或疑似內(nèi)瘺堵塞時，立即通知醫(yī)生。HP+HD治療結(jié)束24 h后方可進行對血管的保養(yǎng)及維護，如熱敷、涂喜療妥、按摩、鍛煉等。（2）中心靜脈置管：根據(jù)管腔容量正確封管，計量準確，囑患者保持置管處清潔、干燥，如有滲血、滲液及可疑傷口污染應(yīng)隨時換藥。專管專用，禁止輸液、輸血、抽血等。囑患者活動輕柔，避免導(dǎo)管彎曲、打折及脫出，定期溶栓，減少血栓形成的發(fā)生率。

密切觀察管路有無脫落、移位、扭曲、受壓、打折、污染，各個管路連接是否緊密，防止松動、滑脫引起出血或空氣進入，確保治療順利進行。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護理

3.4.1 出血。在HP+HD治療過程中，由于血小板吸附作用及使用肝素量大，所以在治療過程中嚴密觀察患者有無出血傾向，如消化道、牙齦、黏膜、皮膚有無出血，女性患者有無月經(jīng)過多，患者如有出血傾向，應(yīng)及時減少或停用抗凝劑，治療結(jié)束時予以魚精蛋白中和肝素。必要時輸血和血小板。

3.4.2 空氣栓塞?？諝馑ㄈ{生命。治療難，預(yù)后差。所以預(yù)防工作非常重要。（1）開包裝前檢查包裝是否完好，有無破損，如有破損及時更換。（2）采用3000 ml/袋的生理鹽水預(yù)沖管路，以免更換液袋時空氣進入或者沖空。（3）盡量不用補液口輸液、輸血等，不用給藥口抽血。（4）檢查各個連接處連接是否緊密。（5）采用有空氣探測器的精密透析機。（6）工作人員嚴密監(jiān)護患者，定時巡視，一旦發(fā)生空氣栓塞，立即停止血泵，夾住靜脈管路，采取頭低足高左側(cè)臥位，吸純氧，安撫患者，并進一步搶救治療[5]。

3.5 飲食護理

及時向患者進行飲食、休息方面的健康教育，因HP+HD治療過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多，應(yīng)加強營養(yǎng)供應(yīng)。鼓勵患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高鈣、低鹽、低鉀、低磷、低脂飲食。注意補充鋅及多種維生素。囑患者保證充足睡眠。

4 討 論

血液灌流是將患者的血液引出體外，通過具有光譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附，清除血液中的內(nèi)源性和外源性毒素，以達到血液凈化的一種治療方法，但不能糾正毒素引起的酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂。血液透析基本原理是通過超濾脫水，糾正酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂，主要清除小分子物質(zhì)[6]。HP+HD聯(lián)合治療可通過吸附和透析作用，取長補短，清除尿毒癥患者血液中的大、中、小分子物質(zhì)，糾正尿毒癥患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對于通過血液透析維持生命的患者來說，每月進行2～3次HP+HD聯(lián)合治療能夠提高其生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，有效改善其各種臨床癥狀，降低尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生概率。通過HP+HD聯(lián)合治療，尿毒癥性腦病、急性中毒、腎性骨病、皮膚瘙癢、食欲下降、睡眠障礙、甲狀旁腺激素等得到了有效的緩解。加強HP+HD聯(lián)合治療前、中、后護理，嚴密觀察病情，可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，使治療達到最佳效果，提高尿毒癥患者的生命質(zhì)量。

[1] 蔣 華,郭玉芹.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥35例護理體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(3):63-64.

[2] 王 靜,魏 蕾.股靜脈置管在急性有機磷中毒患者血液灌流聯(lián)合血液透析治療中的應(yīng)用及護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(36):62-63.

[3] 畢玉紅,朱金蘭,余銀鳳.血液灌流的護理體會[J].臨床合理用藥,2010,3(23):133.

[4] 王 雯.急性中毒患者血液灌流聯(lián)合血液透析的護理[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,29(2):175-176.

[5] 夏志紅,高玉波,于 峰.血液灌流聯(lián)合血液透析治療空氣栓塞的臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2010,2(9):121.

[6] 曾志鈴,林 丹,宋 濤.血液灌流聯(lián)合血液透析治療的護理[J].中國中醫(yī)藥,2011,9(21):63.