文光慧

“新醫(yī)改方案”提出要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”，強調“堅持公平與效率相統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合”的原則，促進商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的協(xié)調發(fā)展[1]。在全民覆蓋的醫(yī)療保險制度中，老百姓主要靠基本醫(yī)療保險制度（社保），當病情嚴重時由醫(yī)療救助來解決，少部分有經濟能力的人群再由商業(yè)醫(yī)療保險（商保）解決醫(yī)療費報銷問題，絕大部分人群不能解決在患有急、危、重疾病或長期慢性疾病，就醫(yī)期間個人負擔過重問題。由此，探討盡快實現(xiàn)我國商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展機制十分必要。

1　我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展契機

1.1　政策條件

2014年國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》中，提出加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義、加快發(fā)展商業(yè)健康保險的總體要求、擴大商業(yè)健康保險供給、推動完善醫(yī)療保障服務體系、提升管理和服務水平、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策[2]，鼓勵大利發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

1.2　社會需求

2015—2020年，我國老齡人口總占比將由15%左右增加至17.17%。到2030年，將達到3.71億，占總人口的25.3%，2050年將達到4.83億，占總人口的34.1%，屆時每三個人當中就有一個老年人。失能老年人口規(guī)模龐大，患有慢性病的人持續(xù)增多，老年人口內部變動將進一步加劇對醫(yī)護、醫(yī)療等生活養(yǎng)老之外的健康需求[3]。

1.3　人群需求

2016年全國衛(wèi)生總費用預計達46 344.9億元，其中個人衛(wèi)生支出13 337.9億元，而同年商業(yè)醫(yī)療保險支付全國商業(yè)醫(yī)保規(guī)模已達3 648億元，雖然較2015年相比增速超50%，但在整個保險收入與醫(yī)療總支出費用的占比依然很小[4]。基本醫(yī)療保障制度“廣覆蓋、低保障”的特性不能滿足老百姓的需求。

1.4　自身條件

我國儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科，并掌握了一定的醫(yī)療保險產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，積累了一定經驗。隨著醫(yī)療改革的深入，商業(yè)醫(yī)療保險互補醫(yī)保的不足是百姓最大需求，在完善自身制度的同時備受人們的廣泛關注。

2　商保與社保互動

2.1　國外發(fā)展情況

根據不同國家具體國情和醫(yī)療保險制度的規(guī)定、特點的不同，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的關系表現(xiàn)為補充性和替代性。

比利時的社會保險覆蓋率較高[5]，幾乎達到100%，任何比利時居民都有被醫(yī)療保險覆蓋的權利，而且個人支付比例低，醫(yī)療費用報銷的最低比例為75%，并有升高趨勢。德國法律規(guī)定，德國民眾根據個人收入可在法定的社會醫(yī)療保險基礎上參加商業(yè)醫(yī)療保險，再參加由商業(yè)醫(yī)療保險提供的補充醫(yī)療保險，因此，商業(yè)醫(yī)療保險在德國體現(xiàn)出其替代性和補充性的雙重地位[6]。法定的醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險“雙軌”運營模式，對推動德國經濟發(fā)展，維系社會穩(wěn)定，提升全民健康水平，促進家庭與個人發(fā)展產生積極而深遠的影響[7]。

2.2　國內發(fā)展現(xiàn)狀

在我國現(xiàn)有醫(yī)療體制、政策和資源條件下，社會醫(yī)療保險中能給予人們有限的保障，但需個人負擔一定的比例，尤其是超過最高支付限額的醫(yī)療費用，而商業(yè)保險的最大特點在于它能夠在統(tǒng)籌實施之后發(fā)揮應有效用。商業(yè)保險不會過分嚴格限制投保人范圍，它以全體公民作為自身的受眾對象，此外，對于當今社會不同階層的投保人具有不同類型的需求這一特點，商業(yè)保險能夠為投保人制定最為符合其個人實際情況的方案。因此，商業(yè)保險能夠高標準，高效率地完成投保人對于醫(yī)療的幾乎所有需求。從這一方面，商業(yè)保險能夠提升人民參與保險的意識，大力推進醫(yī)療保險體系的進步。由于商業(yè)保險的風險種類具有多樣化的特征，也使其經營的范圍十分廣泛。因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。就我國國情和醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀，商業(yè)保險是社會保險的互補，其作用是不可替代的。

3　商保與社?；咏Y合的前景

社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險在其獨立的發(fā)展過程中均受到多種因素的制約，2014年國務院《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》中指出，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用，提出到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全穩(wěn)健、誠信規(guī)范，具有較強服務能力、創(chuàng)新能力和國際競爭力，與我國經濟社會發(fā)展需求相適應的現(xiàn)代保險服務業(yè)，努力由保險大國向保險強國轉變[8]。

3.1　覆蓋人群范圍

社會醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保障的支柱，以最龐大的人群為業(yè)務主體，而商業(yè)醫(yī)療保險由于存在保費精算不確定和引用的的問題，業(yè)務對象缺乏。由此產生的結果是前者因為技術過大而出現(xiàn)建設低水平化，基金依靠社會醫(yī)療保障已經不能滿足人群的需要，尤其是當出現(xiàn)大病、重病的情況下，人民負擔加重，對其它支付方式有所訴求；后者則在擴展客源方面受到一定限制，制約了其快速發(fā)展。國家衛(wèi)計委《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》[9]，要建立起比較完善的大病保險制度，做好與醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，共同發(fā)揮托底保障功能。

3.2　經營管理模式

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度；商業(yè)醫(yī)療保險是以保險公司的模式運營。因為前者是經由國家法律政策所規(guī)定，所以無論在管理還是執(zhí)行上都是強制性；而后者采取成本一致效益分析，以合同形式建立法律關系，更具靈活性。二者的結合大大增加了不同人群對醫(yī)療保險的選擇余地。既可以保障了人群的基本權益，又可根據需要自行投保。

3.3　醫(yī)療保障層次

社會醫(yī)療保險的經營模式，是建立在公平基礎上全民受益的社會項目，是為了實現(xiàn)社會效益最大化；而商業(yè)醫(yī)療保險是需要實現(xiàn)利潤最大化的公司性質。前者是為了使全民受惠；后者則體現(xiàn)了“保額高、自愿投”的特點。正因為二者并不能分別滿足不同人群的需求，才為它們的互動結合提供了廣闊的前景和想象空間。

3.4　風險有機分擔

社會醫(yī)療保險不以贏利為目的；商業(yè)醫(yī)療保險除了需要支付員工的工資、給予客戶理賠外，還要保障保險公司的正常運營。前者籌集結余資金積累下來的風險籌備金，如果年內出現(xiàn)赤字，由財政部門負責；后者則必須自負盈虧。二者若能有機結合，不但可以減少社會醫(yī)療保險的財政支出風險，還能保障商業(yè)醫(yī)療保險的贏利性。雙方不但不會出現(xiàn)矛盾，反而會成為“最佳拍檔”。

4　商保與社保互動的問題

4.1　政策法規(guī)不明確

我國現(xiàn)在尚未明確將商業(yè)醫(yī)療保險納入社會醫(yī)療保障體系發(fā)展的長期規(guī)劃。雖然在一些指導和政策文件上對商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展有有力傾向，但并未將其作為社會醫(yī)療保險的一個有利互補因子予以提出，而且對其定位模糊。這使商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展缺乏長遠政策指導，規(guī)定可承辦的業(yè)務未制定相關制度，對可開展工作范圍不清晰，導致其與社會醫(yī)療保險的合作舉步維艱。

4.2　合作制度未完善

現(xiàn)在我國還缺少有關商業(yè)醫(yī)療保險制度和社會醫(yī)療保險合作的相關制度，使二者在何病種、何種條件下，哪部分由前者承擔、哪部分由后者承擔的分工無章可循，二者雖然有互補的領域，但是缺乏合法的規(guī)定，雙方責任不明，合作過程中出現(xiàn)分歧卻沒有有效的解決方案。在聯(lián)合運營的合作中，也沒有明確規(guī)定的責任和監(jiān)督機構，會在實際工作中造成效率低下，溝通不暢，引發(fā)系列的問題。

4.3　供求-價格不平衡

商業(yè)保險價格對于普通的百姓還是比較昂貴，人們面對高額的商業(yè)保險價格望而卻步，在很大程度上影響了保險需求。這不但制約了商業(yè)醫(yī)療保險自身的發(fā)展，也大大閑置了與社會醫(yī)療保險結合的機會和空間。

4.4　產品險種匱乏

我國商業(yè)醫(yī)療保險向社會提供的僅有保險產品，而且在產品的開發(fā)設計上，對被保險人的利益考慮不足，造成險種匱乏、保險范圍狹窄，極大限制了客戶的選擇。產品的單一也影響了與社會互補合作的效率和范圍。

5　對策和建議

5.1　健全法律法規(guī)

為了使商業(yè)醫(yī)療保險得到長足的發(fā)展，國家必須明確制定長遠的總體規(guī)劃、業(yè)務范圍、承辦制度等政策，讓其發(fā)展“有法可管、有據可依”。通過政策調控引導其向社會醫(yī)療保險層面發(fā)展或逐步替代社會醫(yī)療保險中的部分薄弱項目，使二者互動發(fā)展。在此基礎上，制定長期發(fā)展規(guī)劃和策略，有機地融入國家整個醫(yī)療保障體系。

5.2　完善合作制度

國家以法律為基準，盡快制定有關商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險合作制度的規(guī)章，明確二者合作領域、職責分工、負擔比例、合作監(jiān)管機構等。從宏觀環(huán)境上使雙方的合作制度更明朗化，既有“分”又有“合”；既有“執(zhí)行”，又有“管理”。同時，為了避免徇私、辦事效率低下、逆向選擇和騙保等行為，除了專業(yè)人才外，第三方監(jiān)管等監(jiān)督系統(tǒng)在雙方合作中必不可少而且非常重要。

5.3　鼓勵多種合作

政府引導社會醫(yī)療保險機構與商業(yè)保險公司采取多種合作方式，發(fā)揮社保機構在征繳網絡、組織體系、電腦平臺上和保險公司在專業(yè)管理、優(yōu)質服務上的優(yōu)勢，彌補社保低保障和保險公司高投入的不足。商業(yè)醫(yī)療保險可以開發(fā)多種險種，使二者結合空間更大，人群選擇范圍更寬。還可以讓人們選擇聯(lián)合險種，將最基本的一些險種組成組合，聯(lián)合售險。

5.4　雙重補償原則

國家堅持基本保障的前提下努力做好商業(yè)性健康保險產品的設計與開發(fā)，真正形成有別于社會醫(yī)療保險的市場?；踞t(yī)療保險不負擔的費用、不負擔的藥品與服務以及人們超過基本醫(yī)療保險水平的需求，才是商業(yè)保險的業(yè)務空間[10]。發(fā)展商業(yè)健康保險，以通過替代效應釋放一部分財政負擔和公共醫(yī)療資源，醫(yī)療保障體系越來越向政府、社會、商業(yè)健康保險、個人共同負擔的多元保障模式轉變[11]。改變商業(yè)醫(yī)療保險公司只對社保機構報銷后剩余的費用承擔給付保險金，而對社保負擔部分不予以重復賠償?shù)淖龇?，在雙方合作賠付過程中，可以實行并行補償、重復補償，對二者均覆蓋范圍，投保者應獲得雙重補償。

5.5　思路廣開納新

各省份可結合當?shù)亟洕闆r和參保人繳費能力在實施全民基本醫(yī)療保障的基礎上，購買大病補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險等作為補充[12]。政府也應完善相應體制與法律法規(guī)，在規(guī)范商業(yè)健康保險的同時為其發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。要加大商業(yè)健康保險風險控制能力，充分發(fā)揮其在構建國民健康保障體系中的獨特作用[13]。

5.6　創(chuàng)建商保信息化系統(tǒng)接口

醫(yī)療服務市場很大程度上推動了商業(yè)保險的快速發(fā)展。商業(yè)保險作為基本醫(yī)療保險的重要補充形式，填補了基本醫(yī)療保險的不足[14]。但是傳統(tǒng)商業(yè)保險報銷手續(xù)復雜，需要先由患者墊付各項發(fā)生費用，再提供保險公司要求的各種單據后才能報銷，需要重重審核，流程繁瑣耗時較長[15]。根據國務院提出的把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，并與基本醫(yī)療保險相銜接[16]，在這種社會背景下，促進兩者更加有效銜接，實現(xiàn)基礎醫(yī)療數(shù)據互通有無，醫(yī)院信息系統(tǒng)、社會醫(yī)療保險（社保）、商業(yè)健康保險（商保）的系統(tǒng)集成顯得尤為關鍵和迫切[17]。醫(yī)院的HlS與商保實時賠付系統(tǒng)的接口，能充分發(fā)揮網絡間數(shù)據集成的優(yōu)勢，規(guī)范了各大數(shù)據平臺間的數(shù)據接口和流程[18]。

商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險合作能夠減輕政府在經濟管理和政府財政方面的負擔，同時為保險公司在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場上營造更為寬松的外部環(huán)境，兩者在合作的基礎上實現(xiàn)優(yōu)勢互補，從而極大地豐富了醫(yī)療保障體系[19]。為了推動商業(yè)健康保險的健康發(fā)展，還需要政府盡快出臺規(guī)范、引導健康保險發(fā)展的一系列實施細則和政策文件，讓健康保險的功能拓展和健康發(fā)展真正有據可依[20]。由于我國的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在協(xié)同發(fā)展上還有一定的困難，亟待國家政策的制定、完善，盡快實現(xiàn)我國商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的美好未來。

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[8]國務院． 關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見（國發(fā)〔2014〕29 號 ）[EB/OL]．（2018-01-27）[2014-08-14]．http：//www．circ．gov．cn/web/site0/tab7561/info3924841．htm．

[9]國務院． 關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見（國辦發(fā)〔2015〕57 號 ）[EB/OL]．（2018-01-27）[2015-08-02]．http：//www．gov．cn/zhengce/content/2015-08/02/content_10041．htm．

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