張宏文 劉黎黎 王玉燕 齊建光

在醫(yī)療體系改革風(fēng)生水起的大背景下，醫(yī)師培養(yǎng)體系改革亦緊鑼密鼓。近年來，國務(wù)院及國家衛(wèi)計委對于全科醫(yī)生及?？漆t(yī)生的定向培養(yǎng)先后出臺了一系列政策及措施，如《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》、《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》等，旨在不斷加強衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)培訓(xùn)力度[1]。同時，多種教學(xué)、評估方法應(yīng)運而生，教學(xué)方法從傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Lecture-Based Learning，LBL)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥栴}為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based learning，PBL)聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-Based learning，CBL)[2-4]，考核方式從傳統(tǒng)的技能考核、理論筆試轉(zhuǎn)變?yōu)?60度評價、以崗位勝任力(competency)為核心的多種評估方式[5-6]。

北京大學(xué)第一醫(yī)院是融醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，歷經(jīng)百年，不斷為國家輸送大批醫(yī)學(xué)人才。在教育教學(xué)過程中，積極探索科學(xué)模式，迎合時代潮流，改革創(chuàng)新自我，并不斷向國內(nèi)外同行借鑒學(xué)習(xí)，積累了豐富的經(jīng)驗。目前，兒科臨床教學(xué)對象主要有以下四種類型：(1)尚未取得從業(yè)資格的醫(yī)學(xué)生，主要為見習(xí)、實習(xí)醫(yī)師；(2)已取得從業(yè)資格，但初出茅廬的低年資住院醫(yī)師；(3)具有一段工作實踐經(jīng)歷的高年資住院醫(yī)師；(4)具有豐富臨床經(jīng)驗和中級以上職稱，旨在通過進(jìn)修學(xué)習(xí)強化專業(yè)技能的?？七M(jìn)修醫(yī)師。那么針對這四種不同的學(xué)習(xí)群體，如何進(jìn)行臨床教學(xué)呢？筆者結(jié)合本院兒科多年臨床教學(xué)經(jīng)驗，認(rèn)為其教育需求、目標(biāo)及具體實施應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步詳細(xì)劃分，即因材施教或階段式教學(xué)，不同階段重點、目標(biāo)、評估方式不同，現(xiàn)總結(jié)如下。

首先，見習(xí)、實習(xí)醫(yī)師。作為尚在校的醫(yī)學(xué)生來說，通過3～4年的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，具備了一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識，但缺乏臨床與實踐的結(jié)合。因此，此階段的教學(xué)目標(biāo)重點為理論與實踐結(jié)合、過渡，臨床思維的培養(yǎng)。在教學(xué)過程中，從常見實際病例的診治過程入手，將學(xué)生代入問診、查體、診斷及治療分析的過程，實踐與基礎(chǔ)知識逆向聯(lián)系，通過感性認(rèn)知構(gòu)建基本診療思路。多采用PBL結(jié)合CBL的教學(xué)法，一方面可提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有助于培養(yǎng)自學(xué)能力和臨床應(yīng)用能力；另一方面讓學(xué)生親自參與到教學(xué)當(dāng)中，享受到教學(xué)的樂趣，有助于培養(yǎng)思維技能和臨床操作能力[2-3]?？己朔矫嬉越Y(jié)構(gòu)化病例分析和理論考核為主。

其次，低年資住院醫(yī)師。經(jīng)過五年以上的專業(yè)學(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)，具備了一定醫(yī)療素質(zhì)，并取得從業(yè)資格，但缺乏臨床實際工作經(jīng)驗。雖然可能已經(jīng)確定了專業(yè)方向，但學(xué)科基礎(chǔ)病、常見病、全面性及學(xué)科交叉不得不面對。因此，此階段的教學(xué)目標(biāo)主要為?？茖哟蔚娜漆t(yī)師培養(yǎng)[7-8]，其次為個人能力、素質(zhì)的培養(yǎng)。主要培訓(xùn)方式以科室輪轉(zhuǎn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等多種形式。臨床教學(xué)中，仍以常見病、重點病為基礎(chǔ)，采用CBL教學(xué)為主，結(jié)合各種技能培訓(xùn)?？己朔矫?，采用360度評價法，重點強調(diào)以“知識和技能”為核心的基準(zhǔn)性勝任力即醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、臨床思維能力、科研能力、創(chuàng)新能力、終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[9]。

再次，高年資住院醫(yī)師。經(jīng)過2～3年的全科培訓(xùn)，相當(dāng)一部分人已經(jīng)具備了扎實的臨床工作經(jīng)驗和技能。但大多數(shù)人僅滿足于“管床醫(yī)生”，缺乏全局觀或責(zé)任心，專業(yè)知識仍有待于加強，而又即將面臨主治醫(yī)師管理病房的任務(wù)。因此，此階段的教學(xué)目標(biāo)重點為加強病房管理意識、責(zé)任心的培養(yǎng)，進(jìn)一步加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。實際教學(xué)中，側(cè)重?？浦R的深入學(xué)習(xí)，同時要求適當(dāng)參與日常病房管理工作，鼓勵制定新入院病人診療方案、病人住院期間病情變化處理措施等，再由上級醫(yī)師核對、修改，并積極參與實習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師的帶教等?？己朔矫?，以“崗位勝任力”為目標(biāo)[10]，采用360度評價，重點強調(diào)以“自我概念、社會角色、動機和特質(zhì)”為中心的鑒別性勝任力即職業(yè)道德、團(tuán)隊協(xié)作能力、病房管理能力、醫(yī)患溝通能力、自我認(rèn)知與管理能力、服務(wù)病人能力、危機應(yīng)變與決策能力的培養(yǎng)[9]。

最后，專科進(jìn)修醫(yī)師。大多數(shù)已從事專科臨床工作多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，并已取得中、高級職稱。旨在通過進(jìn)修接受繼續(xù)教育，提高本專業(yè)水平或進(jìn)一步晉升。因此，此階段教學(xué)目標(biāo)重點為高級專科培訓(xùn)。實際教學(xué)中，除了進(jìn)一步規(guī)范化專業(yè)常見疾病各項診療常規(guī)以外，更應(yīng)該側(cè)重于疑難病、罕見病、專業(yè)最新進(jìn)展、新技術(shù)及先進(jìn)方法的學(xué)習(xí)，同時加強臨床科研思維的培訓(xùn)，并注重相互學(xué)習(xí)、借鑒，加強地域交流、合作?？己朔矫?，除了其自身各項專業(yè)水平能力是否提高以外，更注重是否能帶動其地區(qū)學(xué)科的協(xié)同發(fā)展。

總之，在兒科臨床實際教學(xué)過程中，應(yīng)根據(jù)接受教育醫(yī)師對象的不同，分層次、分階段、針對性強化培養(yǎng)，因材施教，不斷完善醫(yī)師培養(yǎng)體系，使其更科學(xué)化、合理化。