王晶晶 吳青青 李曉菲 王莉 岳嵩 孫夫麗

唐氏篩查主要是對(duì)妊娠中期孕婦血清中的甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、游離性雌三醇和β-人絨毛膜促性腺激素三聯(lián)生化指標(biāo)的血清學(xué)篩查[1]，可初步篩查出唐氏綜合征(21-三體綜合征)、神經(jīng)管缺損、18-三體綜合征等高危孕婦，最佳篩查時(shí)間在孕14～20周[2]。唐氏篩查作為初步診斷特定染色體異常的血清學(xué)篩查方法，可分為二聯(lián)篩查(血清甲胎蛋白+游離絨毛膜促性腺激素)、三聯(lián)篩查(血清甲胎蛋白+游離絨毛膜促性腺激素+游離雌三醇)、四聯(lián)篩查(血清甲胎蛋白+游離絨毛膜促性腺激素+游離雌三醇+抑制素A)等,這些篩查可能存在一定局限性,檢出率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低，存在漏檢[3]。潘玉萍等[4]研究發(fā)現(xiàn)超聲異常組染色體三體檢出率(7.14%)明顯高于唐氏高危組(1.15%)，提出超聲篩查胎兒染色體三體具有重要的價(jià)值，運(yùn)用聯(lián)合篩查的方法，可以提高染色體三體胎兒的檢出率。本研究通過(guò)計(jì)算靈敏度、特異度、約登指數(shù)、受試者工作特征曲線(the receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(the area under ROC，AUC)等比較應(yīng)用唐氏篩查(三聯(lián)篩查)結(jié)果單獨(dú)預(yù)測(cè)染色體異常和唐氏篩查結(jié)合超聲信息聯(lián)合預(yù)測(cè)染色體異常這兩種篩查方法的效果。

資料與方法

1.一般資料：入組標(biāo)準(zhǔn)包括(1)2014年9月至2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科接受孕中期(20～24+6周)產(chǎn)前超聲檢查的單胎孕婦的胎兒；(2)染色體結(jié)果為21-三體、18-三體或染色體判定為正常。排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)孕中期(20～24+6周)產(chǎn)前超聲檢查留存切面不全；(2)患者不同意參加本研究。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共收集病例5 617例，記錄患者的唐氏篩查(三聯(lián)篩查)結(jié)果。孕婦年齡18～51歲，年齡均值為(31.8±4.2)歲。

2.測(cè)量方法：對(duì)所有入組病例隨訪追蹤，通過(guò)查閱病例、電話隨訪獲得胎兒染色體結(jié)果(包括胎兒胎盤絨毛穿刺取樣、羊膜腔穿刺抽取羊水或臍帶血穿刺染色體檢查者)，未行染色體檢查者依據(jù)圍產(chǎn)期隨訪結(jié)果判定染色體結(jié)果；產(chǎn)前超聲篩查人員統(tǒng)一按照國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)及北京市產(chǎn)前超聲篩查規(guī)定的孕中期胎兒篩查各標(biāo)準(zhǔn)切面要求留存切面[5-6]，兩名超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行胎兒超聲檢查信息的獲取，若兩者對(duì)指標(biāo)的判讀存在歧義，且經(jīng)過(guò)協(xié)商仍不能達(dá)成一致，請(qǐng)另一名高年資(副主任醫(yī)師及以上)醫(yī)生進(jìn)行裁定。所有病例在2016年12月前由專人負(fù)責(zé)完成隨訪內(nèi)容。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的 Voluson 730、Vlouson E8型等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～6.0MHz。超聲指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)參照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)及項(xiàng)目組前期研究中的超聲標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，見表1。本研究定義“超聲異?！碧崾緸椋寒?dāng)患者存在超聲標(biāo)記大于等于2個(gè)或超聲發(fā)現(xiàn)畸形；否則定義為“超聲正?！?。

表1 超聲指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

3.血清學(xué)測(cè)量：應(yīng)用三聯(lián)篩查方法，即采用時(shí)間分辨熒光法檢測(cè)獲得妊娠15～19+6周母親血液中的血清甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素游離β亞基、游離雌三醇檢測(cè)指標(biāo)，儀器及試劑盒為美國(guó)PerkinElmer1235全自動(dòng)免疫分析儀和試劑盒(AFP/fHCG/uE3，96T)，運(yùn)用篩查風(fēng)險(xiǎn)軟件，計(jì)算出21-三體綜合征(陽(yáng)性切割值為：1:270)、18-三體綜合征(陽(yáng)性切割值為：1:350)的風(fēng)險(xiǎn)率。本研究從超聲系統(tǒng)工作站中調(diào)出的7 000病例中隨訪唐氏篩查結(jié)果，收集到唐氏篩查信息5 617例，失訪率為19.8%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。分析比較唐氏篩查結(jié)果單獨(dú)判定染色體異常與唐氏篩查結(jié)合超聲信息聯(lián)合判定染色體異常兩種篩查方法，計(jì)算指標(biāo)包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、約登指數(shù)、ROC曲線下面積等。

結(jié)果

1.唐氏篩查及超聲檢查結(jié)果初步分析：5 617例病例中，染色體異常病例45例，異常率為0.8 %，包括21-三體28例，18-三體17例。確定接受唐氏篩查(三聯(lián)篩查)共計(jì)4 122例，檢查率為73.4%；唐氏篩查陽(yáng)性病例290例，陽(yáng)性率7.0%，其中染色體異常病例8例(2.8%)，染色體正常病例282例(97.2%)；唐氏篩查陰性病例3 832例，陰性率93.0%，其中染色體異常病例11例(0.3%)，染色體正常病例3 821例(99.7%)。染色體正常病例中，超聲正常病例3 673例，超聲異常病例430例；染色體異常病例中，超聲正常病例7例，超聲異常病例12例，連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)提示超聲異常病例的染色體異常率高于超聲正常病例中的染色體異常率。見表2。

表2 超聲檢查結(jié)果中染色體異常率比較*

注：與超聲正常比較，*P<0.001

2.唐氏篩查結(jié)合超聲信息聯(lián)合判定染色體異常的效果：唐氏篩查結(jié)合超聲信息聯(lián)合判定染色體異常，定義“聯(lián)合判定正?！睘樘剖虾Y查正常且超聲檢查正常；定義“聯(lián)合判定異?！睘樘剖虾Y查異?；虺暜惓！Ｈ旧w正常病例中，聯(lián)合判定正常病例3 422例，聯(lián)合判定異常病例681例；染色體異常病例中，聯(lián)合判定正常病例3例，聯(lián)合判定異常病例16例。超聲單獨(dú)診斷染色體異常的效果、唐氏篩查結(jié)果單獨(dú)判定染色體異常效果及聯(lián)合判定診斷染色體異常的效果見表3及圖1。表3為三種方法判定染色體異常結(jié)果，提示聯(lián)合判定染色體異常的特異度低于唐氏篩查單獨(dú)預(yù)測(cè)染色體異常及超聲單獨(dú)預(yù)測(cè)染色體異常的特異度，但靈敏度及綜合性指標(biāo)(約登指數(shù)、AUC)較高，整體效果較好；圖1為三種方法預(yù)測(cè)染色體異常的ROC曲線圖，提示聯(lián)合判定方法的ROC曲線下面積相對(duì)較高，預(yù)測(cè)效果相對(duì)較好。

表3 不同方法判定染色體異常結(jié)果

圖1 不同篩查方法的ROC曲線圖

討論

唐氏篩查的目的主要是初步篩查唐氏綜合征(down’s syndrome，DS)、18-三體綜合征和開放性脊柱裂等[9-10]。蔡錦梅等[10]通過(guò)對(duì)唐氏綜合征篩查產(chǎn)婦480例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)42例篩查為高危人群，其中38例進(jìn)行了羊水染色體檢查，5例查出染色體異常，至少有33例(78.6%)染色體為正常，說(shuō)明應(yīng)用唐氏篩查進(jìn)行胎兒染色體異常預(yù)測(cè)存在一定的局限性，應(yīng)用超聲和血清標(biāo)志物的聯(lián)合篩檢有助于提高唐氏綜合征的檢出率[11]。本研究中，唐氏篩查(三聯(lián)篩查)預(yù)測(cè)特定染色體異常的特異度(0.931)、陰性預(yù)測(cè)值(0.997)較高，靈敏度(0.421)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(0.028)較低，說(shuō)明唐氏篩查可以相對(duì)較好判定染色體正常的人群，但對(duì)于特定染色體異常的人群的判定存在相對(duì)較高的錯(cuò)判。孟曉濤等[12]研究提出妊娠期超聲檢查結(jié)合母體血清學(xué)指標(biāo)對(duì)提高包頭地區(qū)篩查21-三體綜合征、18-三體綜合征等的檢出有重要的價(jià)值。本研究結(jié)合超聲指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合判斷后，靈敏度(0.842)提高，相對(duì)降低了特異度(0.834)，但綜合來(lái)看總體的預(yù)測(cè)效果提升(約登指數(shù)0.676)，提示聯(lián)合應(yīng)用孕中期產(chǎn)前超聲檢查指標(biāo)可以在一定程度上改善唐氏篩查預(yù)測(cè)特定染色體異常的效果。辛娟等[11]的研究中提出基于罕見疾病提高篩檢靈敏度的原則下，檢驗(yàn)水準(zhǔn)放寬至α=0.1，本研究中計(jì)算三種方法的ROC曲線下面積時(shí)也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合判定的AUC(AUC=0.838,P<0.05)高于超聲檢查(AUC=0.763,P=0.066)及唐氏篩查(AUC=0.535,P=0.062)。

孕中期超聲檢查可發(fā)現(xiàn)兩大類的染色體非整倍體的超聲標(biāo)記物，包括胎兒畸形的指標(biāo)及非特異性的超聲軟指標(biāo)，當(dāng)超聲異常>1個(gè)時(shí)，提示可能為非整倍體[13]。本研究納入以往文獻(xiàn)中報(bào)道過(guò)的可能與染色體異常相關(guān)的超聲標(biāo)記[14-17]。許碧秋等[18]通過(guò)對(duì)770例超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性的患者研究發(fā)現(xiàn)，多個(gè)軟指標(biāo)病例中非整倍體和染色體結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率多于單個(gè)軟指標(biāo)病例，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究前期考慮將“當(dāng)患者存在超聲標(biāo)記或超聲發(fā)現(xiàn)畸形”即定義為“超聲異常”，預(yù)測(cè)特定染色染色體異常的效果(特異度0.423，靈敏度0.684，約登指數(shù)0.107)綜合判斷低于“當(dāng)患者存在超聲標(biāo)記大于等于2個(gè)或超聲發(fā)現(xiàn)畸形” 定義“超聲異?！?特異度0.895，靈敏度0.632，約登指數(shù)0.527)的結(jié)果，可能是納入本次研究的超聲指標(biāo)對(duì)特定染色體(21-三體、18-三體)的異常的預(yù)測(cè)的特異性較低的結(jié)果。考慮今后在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Logistic回歸分析等挑選出危險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)測(cè)，期待獲得更好預(yù)測(cè)特定染色體異常效果的超聲指標(biāo)或組合。

研究中應(yīng)用“并聯(lián)”的方法對(duì)“聯(lián)合判定異常”進(jìn)行定義，即定義“聯(lián)合判定異?！睘樘剖虾Y查異?；虺暜惓?；定義“聯(lián)合判定正常”為唐氏篩查正常且超聲檢查正常。本研究前期也比較了“串聯(lián)”方法定義 “聯(lián)合判定異?！钡男Ч?，即定義“聯(lián)合判定異常”為唐氏篩查異常且超聲異常，得出預(yù)測(cè)效果(特異度0.993，靈敏度0.210，約登指數(shù)0.203)綜合判斷低于“并聯(lián)”效果(特異度0.834，靈敏度0.842，約登指數(shù)0.676)。

本次研究也存在一定的局限性，血清學(xué)篩查方法可分為二聯(lián)篩查、三聯(lián)篩查、四聯(lián)篩查等[3]，本研究的唐氏篩查結(jié)果為血清學(xué)三聯(lián)產(chǎn)前篩查，且患者信息的獲取通過(guò)查閱病例、電話隨訪的方式獲得，失訪病例數(shù)較多，且獲取的病例中，染色體異常病例較少，提示可能存在一定的偏倚，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，通過(guò)前瞻性的病例收集來(lái)驗(yàn)證唐氏篩查結(jié)合超聲指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)特定染色體異常的效果。