龐倩 劉繼紅 溫穎 代樹花 盧磊

妊娠合并心臟病在中國孕、產婦死因順位中高居第二位，位居非直接產科死因的首位[1]。近年，妊娠合并心臟病的比例呈現逐年遞增態(tài)勢，因而臨床上加大了對妊娠合并心臟病終止妊娠的處理這方面的研究[2-3]。按照妊娠合并心臟病的診治專家共識，妊娠風險IV-V級的孕早期應要求其終止妊娠[4]。但在中國一些經濟不發(fā)達地區(qū)，一些心臟病患者對自身疾病的嚴重程度認識不足，沒有進行正規(guī)產檢，當出現臨床癥狀就診時，已是孕中、晚期，心功能較差，妊娠風險達IV級及以上，同時合并多種內科疾病[5]。當妊娠超過十二周，發(fā)生妊娠合并心臟病，終止妊娠必須行比較復雜的手術，其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。因此，妊娠中、晚期引產方式的選擇至關重要，需要產科醫(yī)生和多學科醫(yī)生全面評估孕產婦的情況，制定合理的個體化引產方式，且在嚴密監(jiān)護下終止妊娠[6]。本文分析了本院2016年11月—2017年4月妊娠風險IV-V級的4例孕婦的相關情況及診治經過，以期探討此類患者妊娠中晚期引產的臨床處理方法。

臨床資料

1.一般資料：共計4例病例，年齡在21～30歲，孕周在21～31周。4例心臟病的類型分別為擴張性心肌病1例、艾森曼格綜合征2例、復雜先心病1例(永存動脈干I型)。

2.診斷依據：病例1，30歲，因“孕1產0孕23+3周，雙下肢水腫1月余，B超發(fā)現胎死宮內1 d”入院。既往發(fā)現擴張型心肌病8年。入院時心臟聽診心律齊，奔馬律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。

病例2，25歲，因“孕1產0孕26周，活動后喘息1周”入院。入院后查心臟彩超示：(1)先天性心臟病。動脈導管未閉(管型)，大動脈水平雙向分流，主肺動脈增寬，右室壁增厚，右房，右室內徑增大，極重度肺動脈高壓(射血分數68%，肺動脈壓力101.0 mmHg)。(2)少-中等量心包積液。

病例3，21歲，因“發(fā)現先天性心臟病20年余，孕1產0孕31+1周，發(fā)現血壓增高2 d余”入院。入院后查心臟彩超示：(1)先天性心臟病。室間隔缺損(嵴內型)，室水平雙向分流。(2)右室壁增厚，輕度三尖瓣返流，重度肺動脈高壓(肺動脈壓力71.0 mmHg)。(3)主動脈內徑增寬，輕度主動脈瓣返流。

病例4，30歲，因“孕3產1孕21+4周，要求引產”入院。既往2006年外院剖宮產1次。入院后查心臟彩超示：(1)先天性心臟病。①室間隔缺損(膜周型)，室水平雙向分流；②動脈導管未閉(管型)。(2)左房、左室、右房、右室內徑增大，主肺動脈內徑增寬，輕度三尖瓣返流，極重度肺動脈高壓(射血分數51.0 %，肺動脈壓力116.0 mmHg)。

4例病例的入院診斷，分娩方式、麻醉方式及妊娠結局見表1，4例病例中，病例2和病例3的射血分數較高，均為68%，病例4的射血分數為51%，病例1的射血分數為29%。入院后查心超提示：病例4與病例2為極重度肺動脈高壓，分別為116.0 mmHg和101.0 mmHg；病例3為重度肺動脈高壓(71.0 mmHg)；病例1的肺動脈高壓為54.0 mmHg。入院后動態(tài)監(jiān)測患者分娩前后的N端腦鈉肽前體的變化趨勢，其變化如下圖1所示。

表1 4例病例分娩方式及臨床結局對比

下圖為4例病例入院后的相關檢查結果變化趨勢

圖1 4例病例N-端腦鈉肽前體變化趨勢曲線

3.治療過程：明確診斷后，多學科會診，制定個性化診療方案。

病例1 鑒于患者心功能耐受，胎兒已死亡，妊娠期急性脂肪肝待診，考慮水囊引產。陰道順產一男死嬰，宮縮差，予縮宮素5 u肌肉注射，卡貝縮宮素一支靜脈推注。

病例2 經多學科會診后考慮入院當天行剖宮取胎終止妊娠，患者麻醉前一般情況稍差，口唇及肢端發(fā)紺，端坐呼吸，未吸氧狀態(tài)下上肢Spo2為55.0%，下肢Spo2為35.0%～45.0%，在全麻插管麻醉下剖腹取胎，取出一死女嬰，予縮宮素20 u靜脈注射。術后入ICU,后因心源性休克、低氧血癥、凝血功能紊亂和膿毒血癥，MODS搶救無效于術后第二天死亡。

病例3 患者血壓高，入院第四天完善檢查后在連續(xù)硬膜外麻醉下行擇期剖宮產術。產一男活嬰，產婦于術后第十一天好轉出院。

病例4 于入院第四天行利凡諾羊膜腔穿刺注藥引產術。穿刺后第二天經陰引產分娩一死女嬰，于術后第六天痊愈出院。

討論

妊娠合并嚴重心臟病，尤其是妊娠風險為IV-V級的先天性心臟病為妊娠禁忌癥。中國是一個地域廣大、人口眾多的國家，在一些缺醫(yī)少藥的邊遠地區(qū)，患者往往缺少醫(yī)學常識和基層醫(yī)生缺乏對這類疾病的認識，讓一些本不該妊娠或早期應該行人工流產的妊娠合并嚴重心臟病的孕婦繼續(xù)妊娠。此類患者往往情況復雜，加之個體差異，對已妊娠至中晚期的這類患者臨床處理意見應盡可能利用綜合實力較強的有條件的醫(yī)院的多學科合作，制定個體化詳盡的治療方案，注重細節(jié)管理，盡可能地改善母嬰預后。

妊娠合并心臟病的診治專家共識指出[4]：終止妊娠的方法根據心臟病嚴重程度和心功能而定，重度肺動脈高壓、嚴重瓣膜狹窄、嚴重心臟泵功能減退、心功能III級、心衰難以控制者剖宮取胎術較為安全[7-9]。但臨床患者的復雜性往往在妊娠合并心臟病的基礎上再合并妊娠并發(fā)癥，如，病例1系擴心病患者，擴心病的發(fā)病機制為病原體直接侵襲和由此引發(fā)的慢性炎癥和免疫反應造成心肌損害。此患者系4例病例中射血分數最低，N端腦鈉肽最高，其心肌損害也最為嚴重，且并發(fā)了凝血功能障礙，臨床考慮妊娠期急性脂肪肝可能，在終止妊娠方面應考慮到手術帶來的風險，考慮患者孕周較小，凝血功能異常，本院就采取了水囊引產，引產過程中引起全身血液動力學改變較小，最終順利陰道分娩。

病例3系艾森曼格患者，晚孕并發(fā)了重度子癇前期，胎兒可能存活，故行剖宮產娩出，術后新生兒送NICU。研究表明，肺動脈壓力越高，孕產婦的死亡率越高[10-11]，適時選擇剖宮產術會增加母嬰的安全性[12]。

病例2與病例4均為動脈導管未閉患者，且病例2發(fā)生了大動脈水平雙向分流。病例2的病情較病例4嚴重，但圖中，病例2的射血分數反而較病例4高。分析原因可能為：射血分數=每搏輸血量/心室舒張末期容積，病例2因雙向分流導致每搏輸血量降低，其心室舒張末期容積后期也隨之降低，故射血分數反而較高，射血分數僅反映了疾病的進展過程。病例2系死亡的艾森曼格患者，并無妊娠并發(fā)癥，中孕剖腹取胎后仍避免不了死亡的結局。本院分析認為其術前評估欠充分，雖然也請相關科室會診，但在患者入院當天就手術終止妊娠，術中、術后細節(jié)未做到位，比如該患者采用全身麻醉，大部分文獻認為此類患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有明顯優(yōu)勢[13-14]；術中仍然縮宮素靜脈滴注20 u；孕婦體重不足40.0 kg，術中、術后液體量及速度未嚴格控制等，該患者術后24 h輸液量多達4 100 ml，且較大部分液體采用靜脈輸注，輸注過程中未控制滴速，而另外三個患者術后24 h輸液量在1 100～2 000 ml之間，且輸液方式為持續(xù)微量泵入。危重患者的處理當中往往細節(jié)決定成敗，此患者術后三十多個小時就死亡，故該類患者的術后管理也顯得尤為重要。

病例4系先天性心臟病合并極重度肺動脈高壓，雖然是二胎，但第一胎經剖宮產術分娩，歷經11年后再次妊娠，先天性心臟病病情發(fā)生重大改變，評估病情后行羊膜穿刺引產，順利陰道分娩。

病例3的病情較輕，分娩后反而出現N端腦鈉肽前體升高，分析可能由于產婦術前就存在肺部感染，在嚴重的感染過程中，N端腦鈉肽前體的水平也會增加[15]。

筆者認為妊娠后心臟的負擔加重，妊娠合并心臟病患者應根據患者心功能情況判斷是否可以繼續(xù)妊娠或者終止妊娠的時機，妊娠風險IV-V級的患者，越接近32周風險越大。當同時出現重度肺動脈高壓時死亡率較高。故對妊娠合并嚴重心臟病的患者，尤其是中孕的患者選擇終止妊娠方式，可綜合評估，權衡利弊，謹慎選擇引產方式及麻醉方式，讓母嬰獲得最大收益。