胡蕓

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是臨床上常見的代謝及內(nèi)分泌紊亂性疾病，尤其是育齡期婦女的發(fā)病率較高，約為5.6%，是造成無排卵性不孕的重要因素[1]。臨床上對于PCOS的治療主要以促排卵藥物聯(lián)合輔助生殖技術(shù)治療，大部分患者在治療后能夠成功排卵，但是妊娠成功率降低，分析其原因可能是因為PCOS除了對卵泡質(zhì)量有影響外，對子宮內(nèi)膜的血流也具有一定的影響[2-3]。本文旨在探討不同促排卵藥物治療多囊卵巢綜合征(PCOS)對患者子宮及卵巢血流動力學(xué)的影響。

資料與方法

1.臨床資料 ：選取2014年3月至2016年3月在本院門診治療的PCOS患者120例作為研究對象。所有入選患者均符合PCOS診斷標準；已婚，有1年以上正常性生活；均自愿參與本次研究。排除伴有嚴重肝腎功能障礙的患者；排除輸卵管積水者；排除伴有高血壓史的患者。120例患者應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，各60例。治療組患者年齡23～29歲，平均(26.3±1.9)歲，病程1～4年，平均(2.3±1.3)年；對照組患者年齡24～29歲，平均(27.5±2.1)歲，病程1～5年，平均(2.6±1.5)年。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.治療方法：對于兩組患者中存在胰島素抵抗及雄激素高的患者給予二甲雙胍、炔雌醇環(huán)丙孕酮片進行預(yù)處理3～6個月，經(jīng)檢查內(nèi)分泌正常后開始進行促排卵。對照組患者給予枸櫞酸氯米芬膠囊(上海衡山藥業(yè)有限公司，規(guī)格50毫克/粒)促排卵，患者月經(jīng)第5天，開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊，50毫克/次，連續(xù)服用5 d，于月經(jīng)第10天開始監(jiān)測排卵。治療組患者給予枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)(Prospec-Tany，規(guī)格1毫克)促排卵，患者月經(jīng)第5天，開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊，50毫克/次，連續(xù)服用5 d，于月經(jīng)第10天根據(jù)卵泡生長的數(shù)目，給予HMG78～225 IU，隔2至3d經(jīng)二維超聲對排卵的情況進行監(jiān)測。兩組患者經(jīng)二維超聲監(jiān)測卵泡，當卵泡直徑≥18 mm，黃體生成素的峰值>10 u/ml時，是人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)(珠海麗珠公司，規(guī)格 5 000 IU)肌內(nèi)注射日， 每次5 000 ～ 10 000 IU?；颊叽倥怕押笤卺t(yī)生指導(dǎo)下進行正常性生活，當檢測β-hCG>25 IU/L時，則為生化妊娠，確診為生化妊娠的患者在4周后進行B超檢查，在宮腔內(nèi)可見妊娠囊，同時還可見心管搏動的患者則確診為臨床妊娠。

3.觀察指標:測量兩組患者hCG注射日子宮內(nèi)膜厚度，并于患者hCG注射日、 測量卵巢、子宮動脈血流及內(nèi)膜下血流參數(shù)收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)，并對比兩組患者排卵率及妊娠成功率, 同時考察兩組治療后優(yōu)勢卵泡數(shù)，多胎率的區(qū)別以及卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)、流產(chǎn)率和畸形率等安全性指標的差異。

結(jié)果

1.兩組患者HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度對比：治療組患者hCG注射日子宮內(nèi)膜厚度為(9.8±2.4)mm，對照組組患者子宮內(nèi)膜厚度為(8.5±2.3)mm，兩組對比治療組患者的子宮內(nèi)膜顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.兩組患者hCG注射日子宮動脈、卵巢動脈血流及子宮內(nèi)膜血流：與對照組對比，治療組患者hCG注射日卵巢動脈、子宮動脈及子宮內(nèi)膜動脈血流參數(shù)PSV及RI均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者hCG注射日子宮動脈、卵巢動脈血流及子宮內(nèi)膜血流

注：兩組比較，*P<0.05

3.兩組患者排卵率及妊娠率對比:與對照組對比，治療組患者的排卵率及妊娠率均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者排卵率及妊娠率對比 [例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

4.兩組患者優(yōu)勢卵泡數(shù)和多胎率的比較：比較兩組的優(yōu)勢卵泡數(shù)和多胎率后發(fā)現(xiàn)，治療組的優(yōu)勢卵泡數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組多胎率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者優(yōu)勢卵泡數(shù)和多胎率對比

注：兩組比較，*P<0.05

5.兩組患者安全性結(jié)果比較：安全性角度分析后發(fā)現(xiàn)，治療組的OHSS發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組在流產(chǎn)率和畸形率上雖然治療組發(fā)生率略低于對照組，但是組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者安全性結(jié)果對比 [例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

討論

不排卵是導(dǎo)致患有PCOS育齡婦女不孕的主要原因之一。雖然有少數(shù)PCOS患者能夠通過調(diào)理月經(jīng)周期來進行自然受孕，但大多數(shù)患者仍然需要借助促排卵助孕[4-5]。目前,臨床上用于PCOS促排卵的方案較多，枸櫞酸氯米芬膠囊是目前促排卵的一線藥物，其藥理機制是通過占據(jù)下丘腦雌激素受體，對內(nèi)源性雌激素的負反饋進行干擾，使得促黃體生成素與卵泡刺激素的分泌增加，進而促進卵泡的生長；但是由于枸櫞酸氯米芬膠囊具有抗雌激素的效果，進而使得宮頸粘液與子宮內(nèi)膜的容受性受到影響，使其臨床妊娠率相對較低；并且因為抗雌激素的作用，導(dǎo)致流產(chǎn)率較高[6]。隨著對促排卵方案的不斷研究，臨床上出現(xiàn)多種促排卵方案。

人體正常的月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度、子宮及卵巢動脈血流、子宮內(nèi)膜血流等均隨著患者體內(nèi)激素水平的變化而變化，例如子宮內(nèi)膜分泌期卵巢和子宮動脈血流阻力降低，RI隨之降低；子宮內(nèi)膜增殖期，卵巢和子宮血流阻力增大，RI增大，呈現(xiàn)周期性改變[7-8]。本研究應(yīng)用枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合HMG與枸櫞酸氯米芬膠囊兩種促排卵方案進行比較，其中HMG也是臨床常見的促排卵藥物，能夠刺激卵泡的生長，可有效地促進卵泡成熟與發(fā)育，進而促進排卵。本研究結(jié)果顯示，治療組患者hCG注射日子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，分析其原因是因為枸櫞酸氯米芬膠囊在應(yīng)用過程中會抵抗雌激素，對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不良影響，而聯(lián)合HMG可有效的促進卵泡的發(fā)育，使得雌激素的水平升高，進而子宮內(nèi)膜的厚度得到改善[9]；此外HMG本身對雌激素無抵抗作用，進而對子宮內(nèi)膜的厚度無影響。在對血流動力分析中顯示，與對照組對比，治療組患者hCG注射日卵巢動脈、子宮動脈及子宮內(nèi)膜動脈血流參數(shù)PSV及RI均顯著改善，表明枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合HMG能夠顯著改善PCOS患者的血流動力學(xué)；此外，治療組患者的排卵率及妊娠率也高于對照組，提示HMG聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊效果更顯著，分析其原因主要是因為HMG對枸櫞酸氯米芬膠囊抵抗雌激素具有糾正作用，并且HMG對卵泡的發(fā)育具有直接促進作用，使得雌激素的水平升高，進而子宮內(nèi)膜厚度增加，子宮內(nèi)膜下血流得到改善，子宮內(nèi)膜容受性也得到改善，進而妊娠率升高，同時HMG還能夠糾正促黃體生成素的異常分泌，改善黃體的維持與發(fā)育[10]。此外，治療組患者的優(yōu)勢卵泡數(shù)也顯著高于對照組，進一步證明了二者連用能夠促進排卵，提高卵細胞質(zhì)量，對于促進卵細胞的發(fā)育成熟有著極大的療效優(yōu)勢。OHSS發(fā)生率的降低也提示二者聯(lián)用具有較好的安全性，治療組的OHSS發(fā)生率顯著低于對照組，可能與HMG對卵巢內(nèi)雄激素的水平的間接調(diào)控有關(guān)[11]。以上結(jié)果表明，hCG注射日子宮內(nèi)膜、卵巢及子宮動脈血流的改善均有助于人工受精的成功，提高妊娠率。

綜上所述，枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合HMG治療PCOS能夠顯著改善患者hCG注射日子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜、子宮動脈及卵巢動脈血流，提高妊娠率，值得臨床推廣應(yīng)用。