龔健+羅程+馮志杰高齡髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的危險(xiǎn)因素及防治對(duì)策

[摘要] 目的 探討高齡髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的危險(xiǎn)因素及防治對(duì)策。 方法 回顧分析2014年2月～2017年2月在唐山市第二醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的229例高齡髖部骨折患者的臨床資料，對(duì)患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的發(fā)生情況、臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析并探討防治對(duì)策。 結(jié)果 229例高齡髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生急性意識(shí)障礙62例，發(fā)生率為27.07%。單因素分析結(jié)果顯示，髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的發(fā)生率在年齡、術(shù)后感染、糖尿病、不良心理因素、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡>70歲、術(shù)后感染、糖尿病、不良心理因素、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分均是影響急性意識(shí)障礙發(fā)生的獨(dú)立因素（OR=3.656、1.857、2.556、2.031、1.965、2.062、2.607，均P < 0.05）。 結(jié)論 年齡>70歲、術(shù)后感染、糖尿病、存在不良心理因素、全身靜脈麻醉、術(shù)中出血量多及術(shù)后疼痛評(píng)分高均是導(dǎo)致急性意識(shí)障礙發(fā)生的高危因素，臨床應(yīng)予以重視，給予精細(xì)護(hù)理并加強(qiáng)對(duì)高齡髖部骨折患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)。

[關(guān)鍵詞] 髖部骨折；高齡；急性意識(shí)障礙；危險(xiǎn)因素；防治對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（c）-0080-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of postoperative acute consciousness disorder of elderly patients with hip fracture and control measures. Methods Clinical data of 229 cases of elderly patients with hip fracture treated in the Second Hospital of Tangshan City from February 2014 to February 2017 were analyzed retrospectively. The incidence， clinical features and risk factors of postoperative acute conscious disturbance were analyzed， and then prevention and cure measures were discussed. Results Of 229 elderly patients with hip fracture， there were 62 cases of postoperative acute consciousness disorders， with the rate of 27.07%. Single factor analysis result showed that there were significant difference in age， postoperative infection， diabetes， adverse psychological factors， duration of anesthesia， mode of anesthesia， time of operation， intraoperative blood loss， postoperative pain score of postoperative acute consciousness disorders of elderly patients with hip fracture （P < 0.05）. Multivariate Logistic analysis result showed that， age over 70 years， postoperative infection， diabetes， adverse psychological factors， anesthesia， intraoperative blood loss， postoperative pain scores were independent factors influencing the occurrence of acute consciousness disorders （OR=3.656， 1.857， 2.556， 2.031， 1.965， 2.062， 2.607， all P < 0.05）. Conclusion The risk factors of acute consciousness disorders are age more than 70 years， postoperative infection， diabetes， adverse psychological factors， general intravenous anesthesia， intraoperative blood loss more and postoperative pain scores high. It should pay attention in clinical， and give intensive nursing， and strengthen perioperative care of elderly patients with hip fracture.

[Key words] Hip fracture； Advanced age； Acute conscious disturbance； Risk factors； Prevention and cure measureendprint

髖部骨折是老年患者常見的骨折類型，且隨著人均壽命的增長(zhǎng)，老年髖部骨折的患病率呈逐年上升。手術(shù)治療是髖部骨折的首選治療手段，但由于高齡患者的年齡較大，全身各臟器均出現(xiàn)不同程度的功能減退，機(jī)體免疫功能減弱，且多數(shù)患者伴有一種或多種慢性疾病，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他年齡段人群[1]。急性意識(shí)障礙是老年髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至是術(shù)后首發(fā)表現(xiàn)，該病發(fā)病較急，需及時(shí)作出判斷并給予針對(duì)治療[2]。急性意識(shí)障礙的病因繁雜多樣，目前尚無確切定論，而針對(duì)老年髖部骨折術(shù)后急性意識(shí)障礙的研究相對(duì)較少，尚需深入了解[3]。本研究對(duì)2014年以來在河北省唐山市第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行髖部骨折手術(shù)的患者術(shù)后急性意識(shí)障礙發(fā)生情況進(jìn)行回顧，并對(duì)可能影響因素進(jìn)行分析，旨在加強(qiáng)對(duì)高齡髖部手術(shù)術(shù)后急性意識(shí)障礙的認(rèn)識(shí)，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月在我院治療的高齡髖部骨折患者229例作為研究對(duì)象，其中男143例，女86例；年齡61～82歲，平均年齡（77.52±5.14）歲；行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)70例；行內(nèi)固定術(shù)159例；受傷到手術(shù)時(shí)間3.5 h～15 d，平均（6.78±2.35）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②具有手術(shù)適應(yīng)證；③患者臨床資料完整；④本次研究所有患者經(jīng)對(duì)癥治療和精心護(hù)理后，均康復(fù)出院，且術(shù)后研究期間無死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有精神障礙史；②合并患有其他肝、腎功能嚴(yán)重障礙性疾??；③老年癡呆患者；④腦血管疾病患者；⑤多發(fā)傷。

1.2 術(shù)后急性醫(yī)師障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

自術(shù)后第1天開始，采用精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM）對(duì)患者認(rèn)知、思維、定向等方面進(jìn)行評(píng)估，每天2次，共持續(xù)評(píng)估7 d，并依據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版修訂版的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4]，以符合以下①、②兩點(diǎn)，并伴有③或④即判斷為急性意識(shí)障礙：①急性起病，且病情復(fù)雜多變；②注意力不集中；③思維混亂；④意識(shí)下降。

1.3 研究方法

根據(jù)患者的病歷資料，了解患者的骨折至手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、麻醉持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期心理狀況、術(shù)后疼痛、術(shù)后感染等臨床資料；同時(shí)制訂統(tǒng)一表格對(duì)患者一般資料進(jìn)行調(diào)查，包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并慢性病、吸煙史等。其中心理狀況以手術(shù)前后存在焦慮、恐懼、緊張等為不良心理，術(shù)后疼痛程度采用VAS評(píng)分法，讓患者根據(jù)自己疼痛程度在長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺上進(jìn)行記錄，0表示無痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受，疼痛分級(jí)：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差，評(píng)分越高表示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙患病情況

229例患者術(shù)后62例出現(xiàn)急性意識(shí)障礙，發(fā)生率為27.07%，其中男性35例，女性27例。70歲以上人群的構(gòu)成比為64.52%（40/62），75.81%（47/62）的患者在晚上發(fā)病，59.68%（37/62）的患者癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1 d，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、焦躁不安、思維紊亂、食欲下降、伴有不同程度幻覺等。

2.2 影響髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙發(fā)生的單因素分析

急性意識(shí)障礙患病率在年齡、術(shù)后感染、糖尿病、不良心理因素、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而在性別、體重指數(shù)、骨折距離手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、高血壓、吸煙史方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 影響髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以髖部骨折術(shù)后急性意識(shí)障礙（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，以單因素分析中有顯著差異的因素作為自變量，對(duì)分類變量進(jìn)行賦值：年齡（≤70歲=0，>70歲=1）、術(shù)后感染（無=0，有=1）、糖尿?。o=0，有=1）、圍術(shù)期不良心理因素（無=0，有=1）、麻醉方式（硬膜外麻醉=0，全身靜脈麻醉=1），將連續(xù)變量及賦值后的分類變量帶入Logistic方程中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡（OR=3.565）、術(shù)后感染（OR=1.857）、糖尿?。∣R=2.556）、圍術(shù)期不良心理因素（OR=2.031）、麻醉方式（OR=1.965）、術(shù)中出血量（OR=2.062）、術(shù)后疼痛評(píng)分（OR=2.607）均是術(shù)后急性意識(shí)障礙發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

急性意識(shí)障礙又稱譫妄，是臨床常見的急性危重病，該病的病情程度輕重不一，且個(gè)體差異相對(duì)較大，病情進(jìn)展快，患者猝死率較高[5]。臨床調(diào)查結(jié)果顯示骨科患者，尤其是接受大型手術(shù)的患者或老年患者在術(shù)后精神障礙的突發(fā)率高達(dá)40%～80%，但目前臨床相關(guān)人員對(duì)術(shù)后意識(shí)障礙的重視度相對(duì)偏低，未對(duì)疾病做出及時(shí)干預(yù)護(hù)理，導(dǎo)致患者住院時(shí)間增長(zhǎng)，病死率升高，成為骨折患者術(shù)后生命安全隱患[6-7]。髖部骨折手術(shù)在臨床老年骨折手術(shù)中較為常見，目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的調(diào)查結(jié)果顯示其發(fā)生率為15%～61%，是術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。

本研究對(duì)我院近三年來收治的229例老年髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的發(fā)生率為27.07%，進(jìn)一步對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡超過70歲、術(shù)后感染、糖尿病、不良心理因素、麻醉方式、術(shù)中出血量高、術(shù)后疼痛均是影響患者術(shù)后急性意識(shí)障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中70歲以上老年髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的發(fā)病率明顯高于70歲以下群體。老年患者由于隨著年齡增長(zhǎng)，身體功能下降，大腦皮層退化，且有研究表明隨著年齡增大，機(jī)體乙酰膽堿、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的含量均會(huì)發(fā)生變化，均成為急性意識(shí)障礙發(fā)生的基礎(chǔ)[9-10]。患者在術(shù)前常因擔(dān)心手術(shù)失敗，多存在緊張、憂慮甚至恐懼等不良心理，導(dǎo)致心理處于應(yīng)激狀態(tài)，且術(shù)后處于各種醫(yī)療器械不間斷作的環(huán)境，使其精神高度緊張，增加急性意識(shí)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。大量研究表明合并有糖尿病的患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率會(huì)明顯增加[12]，糖尿病患者由于長(zhǎng)期口服或注射胰島素，存在代謝紊亂，在應(yīng)激狀態(tài)下易引起體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，破壞酸堿平衡，進(jìn)而對(duì)大腦造成損害；此外研究表明糖尿病患者由于長(zhǎng)期患病微血管結(jié)構(gòu)多已發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，在術(shù)后氧化應(yīng)激時(shí)易影響腦組織灌注，引發(fā)意識(shí)障礙[13]。endprint

本研究結(jié)果另顯示發(fā)生急性意識(shí)障礙的患者術(shù)中出血量明顯高于未發(fā)生意識(shí)障礙患者，且全身麻醉、術(shù)后感染和疼痛評(píng)分高的患者術(shù)后意識(shí)障礙的發(fā)生率明顯升高。全身麻醉藥物丙泊酚、芬太尼等多具有降壓作用，長(zhǎng)時(shí)間的麻醉或麻醉藥物殘余會(huì)直接或間接對(duì)下丘腦的垂體造成刺激，引起神經(jīng)垂體興奮，促進(jìn)抗利尿激素釋放和過量鈉排出，導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)代謝性腦損傷[14-15]；手術(shù)創(chuàng)傷大導(dǎo)致患者失血過多，機(jī)體內(nèi)環(huán)境遭到破壞，而老年患者自我恢復(fù)較慢，不能及時(shí)調(diào)整平衡，加之手術(shù)的疼痛刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常應(yīng)激進(jìn)而引發(fā)急性意識(shí)障礙[16]；術(shù)后感染尤其是肺部感染是髖部骨折患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床常出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者伴隨有大量炎性因子的釋放，引起發(fā)熱，同時(shí)大腦耗氧量增加，可能出現(xiàn)短暫性缺氧，導(dǎo)致急性意識(shí)障礙的發(fā)生[17]。

高齡髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生急性意識(shí)障礙會(huì)對(duì)患者進(jìn)一步的治療和術(shù)后恢復(fù)造成一定影響，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，甚至?xí)绊懟颊哌h(yuǎn)期生活質(zhì)量，因此對(duì)圍術(shù)期急性意識(shí)障礙的預(yù)防和及時(shí)治療在改善預(yù)后上尤為重要。因此針對(duì)本研究調(diào)查結(jié)果中影響高齡髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要采取以下預(yù)防措施：①術(shù)前耐心向患者介紹治療療程及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患者及家屬的焦慮心理，增強(qiáng)自信心，避免心理波動(dòng)過大出現(xiàn)異常應(yīng)激，同時(shí)針對(duì)糖尿病、電解質(zhì)紊亂患者應(yīng)給予積極對(duì)癥治療，避免代謝紊亂對(duì)腦部的損害[18]；②提高麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師的臨床操作技能，最大限度減少術(shù)中出血量和手術(shù)創(chuàng)傷；③術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，防治患者因意識(shí)不清、躁動(dòng)不安或不自主起床等發(fā)生意外；④護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者取正確體位，保證患者舒適度，并給予合理鎮(zhèn)痛治療，減少因軀體疼痛引起的焦躁不安情緒[19-20]；⑤應(yīng)提供患者安靜舒適的住院環(huán)境，減少環(huán)境噪聲，使老年患者保證充足睡眠，降低夜間因睡眠紊亂出現(xiàn)焦慮、意識(shí)障礙等精神癥狀[21-22]。此外，在圍術(shù)期需加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者精神癥狀的監(jiān)護(hù)，增強(qiáng)對(duì)急性意識(shí)障礙類精神疾病的重視度，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)此類癥狀，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師反映并采取積極治療，降低患者急性意識(shí)障礙對(duì)患者造成的危害。

綜上所述，高齡髖部骨折患者術(shù)后急性意識(shí)障礙的發(fā)生率較高，對(duì)患者危害較大，因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者的監(jiān)護(hù)工作，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素應(yīng)給予足夠重視，做到早預(yù)防、早識(shí)別并給予及時(shí)治療，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-10-26 本文編輯：任 念）endprint