邵才穎

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313200）

子宮瘢痕妊娠，即剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。隨著我國(guó)二孩政策的開(kāi)放，子宮瘢痕妊娠率明顯上升。本文通過(guò)單純甲氨喋呤肌肉注射和子宮動(dòng)脈栓塞輔助甲氨喋呤肌肉注射兩種方案終止子宮瘢痕妊娠，對(duì)比觀察其臨床療效及不良反應(yīng)，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2016年6月在本院住院治療的子宮瘢痕妊娠患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～38歲，距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1～8年，其中停經(jīng)后陰道出血38例；停經(jīng)時(shí)間40～75天，血清β-hCG水平明顯增高（＞3000mIU/mL）。經(jīng)陰道B超圖像具有以下特點(diǎn)[1]：（1）宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；（2）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或僅見(jiàn)混合性回聲包塊；（3）膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層；彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在使用甲氨蝶呤（MTX）禁忌證；（2）有進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)禁忌證；（3）隨訪依從性差。

1.2方法

1.2.1分組 患者知情選擇治療方案，將入選患者分為MTX肌肉注射組（MTX組）和綜合處理組（綜合組）各50例。兩組年齡、距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、β-hCG水平以及停經(jīng)后陰道出血時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

1.2.2治療方法 MTX組給予單次MTX 75mg肌肉注射，治療7天后每周第4天及第7天監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平，待血清β-hCG水平降至500mIU/mL以下行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。綜合組予單次MTX 75mg肌肉注射，治療7天后行術(shù)前常規(guī)檢查，如無(wú)手術(shù)禁忌，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。兩組刮出的組織均送病理檢查。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間（年） 停經(jīng)時(shí)間（d） β-hCG（mIU/mL） 停經(jīng)后陰道出血（例）MTX 組 50 29.48±4.05 3.70±1.94 53.78±7.99 4437.84±647.42 17綜合組 50 29.68±3.55 3.92±2.00 53.46±8.90 4561.36±592.83 21

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察兩組刮宮術(shù)中和術(shù)后72小時(shí)出血總量及平均住院時(shí)間，每周隨訪患者血清β-hCG水平，記錄其恢復(fù)正常所需的時(shí)間。記錄兩組MTX肌肉注射1周內(nèi)及刮宮術(shù)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的情況。

1.2.4療效評(píng)價(jià)[2]治愈：臨床各種癥狀消失，超聲檢查示妊娠囊或混合回聲包塊體積較前縮?。?0%，血清β-hCG水平較前下降＞70%；有效：癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，但是未到達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)改善甚至加重，或妊娠囊破裂出血，或超聲示妊娠囊體積未縮小，甚至增大，或血清β-hCG水平不降低甚至再次升高，或中途需增加其他治療措施。治療總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1出血總量、住院時(shí)間及血清β-hCG恢復(fù)時(shí)間綜合組術(shù)中和術(shù)后72小時(shí)出血總量較MTX組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。綜合組住院時(shí)間、血清β-hCG降至正常時(shí)間均較MTX組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見(jiàn)表 2。

表2 兩種方案治療后臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩種方案治療后臨床指標(biāo)比較（±s）

與MTX組比較**P＜0.01

血清β-hCG降至正常時(shí)間（d）MTX 組 50 297.80±50.56 25.82±2.93 41.20±2.66綜合組 50 74.00±18.41** 13.38±0.92** 30.76±2.18**組別 n 總出血量（mL）住院時(shí)間（d）

2.2臨床療效 綜合組治療總有效率為88.0%，MTX組為78.0%，兩組治療總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組治療總有效率比較

2.3不良反應(yīng) 綜合組出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心各2例，不良反應(yīng)率為12.0%，MTX組出現(xiàn)腹痛2例、惡心3例，不良反應(yīng)率為10.0%，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠。臨床上的并發(fā)癥主要有致命的大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者子宮切除甚至危及生命。目前的治療方法主要有藥物、介入及手術(shù)。MTX是常用的治療藥物，但是單純MTX注射治療患者住院時(shí)間長(zhǎng)，血清β-hCG下降緩慢，恢復(fù)慢，本文MTX組單劑量用藥，治療總有效率為78.0%，血清β-hCG降至正常水平需40天左右，術(shù)中和術(shù)后的出血量明顯大于綜合組，且在研究過(guò)程中，有6例因血清β-hCG升高予二次MTX治療；3例因住院時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程中要求改行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；另有2例清宮術(shù)后陰道流血量多，予急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。說(shuō)明了傳統(tǒng)的單劑量MTX用藥治療子宮瘢痕妊娠效果不理想。

近年來(lái)，隨著介入治療的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠的臨床治療。因子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于減少患者雙側(cè)動(dòng)脈血供有著明顯的作用，故術(shù)中的出血量較少，有利于患者子宮形態(tài)的恢復(fù)，并減少住院時(shí)間[3]。本次研究顯示，綜合組術(shù)中術(shù)后出血明顯少于MTX組，住院時(shí)間及血清β-hCG恢復(fù)時(shí)間也明顯少于MTX組；治療過(guò)程中，有4例因初始血清β-hCG水平較高，胚胎活性強(qiáng)，術(shù)后血清β-hCG下降出現(xiàn)平臺(tái)期，予二次MTX治療；2例術(shù)后B超提示混合性回聲包塊持續(xù)存在，血清β-hCG下降緩慢，予二次MTX治療。本文說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)輔助甲氨蝶呤肌肉注射治療子宮瘢痕妊娠較單劑量MTX藥物治療法具有明顯優(yōu)勢(shì)。治療中對(duì)于血清β-hCG水平較高、胚胎活性強(qiáng)的患者，術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平；而對(duì)于B超提示妊娠囊周邊血流信號(hào)豐富的患者，在治療過(guò)程中更加要注意陰道出血情況。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:58

[2] 趙勤，詹水仙.兩種方法處理剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的療效比較.中國(guó)婦幼保健，2014，29（7）:1115

[3] 曹瑩瑩.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療子宮瘢痕妊娠中的臨床療效及安全性分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016,29（4）:500