曹諒，姜曉南，趙阿莉，王利民

（中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江 杭州310004）

上頜中切牙間隙齲壞是口腔科的常見病、多發(fā)病。齲壞形成后由中切牙近中向遠中發(fā)展，在間隙區(qū)產(chǎn)生黑色沉積，影響美觀[1]。若齲壞的位置離髓角近，則易造成牙齒敏感甚至牙髓炎等牙神經(jīng)癥狀?？谇粡秃蠘渲畛溆捎谏珴擅烙^，強度較高，成為中切牙鄰面齲的主要治療方法[2]。然而，中切牙鄰面齲大多位于咬合接觸區(qū)，在切割食物過程中需要承受較大的咬合力，且齲壞粘接面較小，易致充填體脫落[3-4]。因此，減少鄰面齲充填體術后脫落、提高充填治療的成功率，是臨床醫(yī)師亟待解決的問題。本文將間隙齲壞洞緣釉質斜面分別制備成無斜面、短斜面和寬肩臺后用樹脂充填，觀察三種洞緣修復的中切牙鄰面齲充填后6、12、18個月的脫落率，為中切牙鄰面齲尋求較理想的充填治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月～2015年6月本院口腔科門診治療的120例中切牙鄰面齲壞的患者。其中，109例為兩顆中切牙鄰面齲壞，11例為單顆中切牙鄰面齲壞，共計患牙229顆。所有患牙唇面牙釉質均未被齲壞，且牙髓活力正常，無牙髓病變癥狀。將120例按隨機數(shù)字法分為窩洞組、短斜面組和寬肩臺組：窩洞組40例（男14例，女26例），年齡21～57 歲，平均（37.8±4.3）歲，其中兩顆中切牙齲壞35例，單顆中切牙齲壞5例，共計患牙75顆；短斜面組 40例（男 15例，女 25例），年齡20～54歲，平均（36.1±3.2）歲，其中兩顆中切牙齲壞36例，單顆中切牙齲壞者4例，共計患牙76顆；寬肩臺組40例（男12 例，女 28 例），年齡 24～56 歲，平均（38.6±3.6）歲，其中兩顆中切牙齲壞36例，單顆中切牙齲壞4例，共計患牙78顆。三組入院時性別、年齡、臨床癥狀、牙齒缺損程度、鄰面洞大小以及中切牙齲壞位置構成等，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。治療前，入組患者均知曉治療內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1充填材料 Z350 XT光固化復合樹脂（3M公司，美國），磷酸酸蝕劑（3M公司，美國），Single-Bond粘接劑（3M公司，美國），SE-BOND粘結劑（Kuraray 公司，日本）。

1.2.2齲壞充填 （1）窩洞組：使用球鉆完全去除齲壞，用金剛砂車針修整邊緣與牙體組織垂直。（2）短斜面組：使用球鉆完全去除齲壞后，用金剛砂車針制備短斜面，使短斜面與前牙唇面呈45°。（3）寬肩臺組：使用球鉆完全去除齲壞后，用金剛砂車針在窩洞顎側邊緣制備寬肩臺，肩臺平行于牙面方向，寬度為1.5mm；肩臺深度與牙面垂直，位于牙釉質內(nèi)。牙體預備完成后，牙釉質采用全酸蝕Singlebond粘接系統(tǒng)，牙本質采用自酸蝕SE-BOND粘接系統(tǒng)，按照粘接劑及樹脂說明書，采用分層固化的方式完成樹脂充填，調(diào)整咬合關系，修形、打磨、拋光。

1.2.3術后宣教 牙體治療結束后均對患者進行口腔衛(wèi)生宣教，使患者了解正確進行口腔護理的重要性，掌握牙線的正確使用方法。

1.3隨訪與評估 觀察時間為治療完成后第6、12、18個月，復診時按照評價標準[5]記錄充填體完整性、邊緣密合度、色澤變化、有無繼發(fā)齲、患者自覺癥狀等。優(yōu)：達到均衡、和諧、自然的美容效果，修復體形態(tài)完整、邊緣密合、無臺階或折裂、色澤自然、無變色或著色、無繼發(fā)齲、牙髓活力正常。良：修復體無松動脫落、無變色、洞緣局部有缺損或磨耗、淺表層著色、無繼發(fā)齲、牙髓活力正常。差：修復體部分或全部脫落、洞緣有明顯臺階、變色或著色、出現(xiàn)繼發(fā)齲、有自覺癥狀，出現(xiàn)其中任何一項均列為差。優(yōu)、良為治療成功，差為治療失敗，比較三組不同隨訪時刻的失敗率，并在隨訪18個月時統(tǒng)計三組主要失敗原因。

1.4統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，采用χ2檢驗比較6、12、18個月時三組之間失敗率的差異，兩兩比較方法參照文獻[6]。

2 結果

2.1失敗率 治療完成6、12、18個月后復查發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月與12個月時三組的失敗率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪18個月時窩洞組失敗率明顯高于寬肩臺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組治療后不同時間失敗率比較（顆）

2.2失敗原因 總結修復失敗原因，主要有缺損或脫落、充填體變色、繼發(fā)齲及牙髓活力異常四種。隨訪至18個月時分析三組間失敗成因，缺損與脫落為主要失敗原因，窩洞組共失敗11顆，其中缺損或脫落8顆（72.7%）；短斜面組共失敗8顆，其中缺損或脫落4顆（50.0%）；寬肩臺組共失敗4顆，其中缺損或脫落3顆（75.0%）。詳見表2。

表2 組間失敗原因分析（顆，%）

3 討論

中切牙鄰面齲為臨床常見疾病，可以發(fā)生在乳牙、恒牙各個階段。齲壞形成后，在中切牙鄰接處形成明顯黑色沉積，影響美觀。復合樹脂是臨床常用的牙色充填材料，具有牙體切削少、美學效果好、不影響齦緣、治療時間短、費用低、可再治療等優(yōu)點，已成為目前國內(nèi)外大多數(shù)口腔臨床醫(yī)生首選的前牙美容充填材料[7]。復合樹脂直接充填修復是治療上頜中切牙鄰面齲的主要方法[8]，其難點在于樹脂與牙體組織之間粘接面積較小，充填體較易脫落，脫落后再次充填時為制備牙體需進一步磨除部分牙本質、窩洞加大，導致牙髓感染的風險也隨之增高。因此，中切牙鄰面齲齒的治療在保證外形美觀的同時提高成功率是臨床值得研究的問題。

修復失敗原因主要有主要有缺損或脫落、充填體變色、繼發(fā)齲及牙髓活力異常四種。因缺損或脫落修復失敗者在三組失敗牙中分別占72.7%（窩洞組）、50.0%（短斜面組）以及75.0%（寬肩臺組）。充填體脫落主因為粘接界面的破壞，包括樹脂材料自身缺陷及操作因素。樹脂充填體材料為甲基丙烯酸基高分子材料，樹脂在固化聚合過程發(fā)生體積收縮及應力改變[9]，導致樹脂與牙體組織間的微滲漏；操作過程中粘接面積過小、牙體表面清潔不充分、修復體過薄以及咬合力過大等同樣也能導致填充物脫落[10]，上述失敗原因可通過提高操作技術、增強患者意識來避免。其中牙體預備的情況直接影響修復體的窩洞形態(tài)以及粘接面積，因此，臨床上采用正確的方法制備洞型，不但能夠維持美觀的外形，更能增加修復治療的成功率。本文采用斜面（短斜面組）和肩臺（寬肩臺組）兩種預防性擴展后，樹脂脫落率均較無預防性擴展（窩洞組）的低（P<0.05），該結果說明在盡量保存健康牙體組織的前提下適當進行預防性擴展、預備出良好的抗力型和固位型，可減少修復體因缺損脫落造成的修復失敗，臨床效果突出。因此，為了使樹脂和牙體組織間的結合更為緊密，彌補樹脂類充填材料的缺陷、降低充填術后微滲漏，對洞緣釉質進行預防性擴展十分必要。針對能夠避免的外在因素，如粘接面積過小、牙體表面清潔不充分等，建議在臨床樹脂粘接時可使用橡皮障隔濕，并徹底清潔牙面，尤其徹底沖洗酸蝕劑，避免殘留，充填完成后需仔細調(diào)合，避免形成早接觸。

充填體變色是前牙區(qū)美學修復失敗的另一個重要原因[11]。充填體變色主要由于充填體與牙體組織間產(chǎn)生了微滲漏，以及充填體表面粗糙，存在微孔[12]?？谇粌?nèi)的食物殘渣、細菌、色素等進入樹脂表面微孔或填充物與牙體組織間的微隙，導致修復失敗。因此樹脂充填后應仔細打磨并拋光，尤其鄰面間隙需要使用超薄樹脂拋光條仔細打磨。本文結果顯示，三組中，短斜面組充填體變色例數(shù)較多（37.5%），結合臨床分析，采用短斜面方式制備的牙體，邊緣終點不易明確，樹脂充填時易超出斜面范圍，在斜面外產(chǎn)生飛邊。術后在咬合力的作用下飛邊易斷裂，造成修復體邊緣缺陷，出現(xiàn)邊緣微滲漏、修復體邊緣變色，最終導致修復失敗。而寬肩臺式牙體制備，洞緣外緣與充填材料形成較穩(wěn)定的接觸關系，既增加了充填材料與牙體組織的接觸面積，又保證了充填體邊緣的厚度，使窩洞內(nèi)充填材料受力后不易產(chǎn)生邊緣缺陷，減少了微滲漏的發(fā)生。

綜上所述，在中切牙齲壞的充填治療中，采用舌側制備寬肩臺進行預防性擴展，可以增大樹脂粘接面積，提升臨床成功率，牙體邊緣密合度及美觀性較好，有效提高了充填的穩(wěn)定性，降低了充填體脫落或變色等事件的發(fā)生。

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