朱先華，胡曉飛

（1.臨海市第一人民醫(yī)院，浙江 臨海 317000；2.浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海317000）

膿毒癥的病因較多，以大面積燒燙傷、嚴重的感染最為常見，死亡率較高[1]。大量研究表明，早期病情評估及積極干預能顯著減少死亡[2-3]。動脈血乳酸水平與感染性休克患者死亡率密切相關。ICU患者24小時血乳酸水平和預后存在重要聯(lián)系。乳酸清除增加時，器官功能會顯著改善并提升存活率[4]。感染性休克患者常存在毛細血管滲漏，加上老年患者心肺儲備功能下降，容量耐受性差，因此，大量液體復蘇可能導致血管外肺水指數(shù)（EVLWI）增加，加重肺水腫，使肺功能惡化，導致機械通氣時間延長，病死率增加。近年來，將EVLWI作為評價心肺功能及預后的指標在臨床上得到越來越廣泛的應用[5]。本研究針對膿毒血癥患者的EVLWI、血乳酸清除率進行檢測，分析兩者與膿毒血癥嚴重程度、預后的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月～2016年5月臨海市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室接受治療的膿毒血癥患者65例。全部病例均符合美國胸科醫(yī)師學會/危重病醫(yī)學會共同制定的關于膿毒血癥診斷標準[6]。年齡 23～66歲，平均（57.2±13.2）歲，其中男 43例，女22例。感染部位包括腹腔31例，肺部22例，顱腦6例，皮膚軟組織和泌尿系統(tǒng)各3例。按結局分為生存組（40例）及死亡組（25例），另選取同一時期50例健康體檢者作為對照組。所有入選對象均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準審核，各組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

表1各組一般資料比較

1.2方法

1.2.1血乳酸檢測 肘靜脈血抽取血液10mL，以3000r/min離心15～20分鐘，取血清后將其置于冰箱（-80℃）保存并待測。以GEMPremier3000分析儀針對動脈血乳酸實施檢測，試劑盒為美國DSL公司所提供，嚴格按照說明書操作。入院24小時乳酸清除率=（初始乳酸值-24小時實測乳酸值）/初始乳酸值×100%。

1.2.2EVLWI檢測 患者取平臥位，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置深靜脈導管，經(jīng)股動脈置入PiCCO導管，導管電極連接到PiCCO監(jiān)護儀，深靜脈導管端接連PiCCO溫度傳感器，連接壓力換能器，調零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，采用動脈脈搏曲線分析及動脈熱稀釋法連續(xù)監(jiān)測心排血量。動脈熱稀釋法操作步驟：向深靜脈導管快速（＜5秒）注入溫度＜4℃的0.9%氯化鈉溶液15mL。檢測患者入住ICU第1、2、3天同一時間點的EVLWI，取3次的平均值。

1.2.3APACHEⅡ評分 觀察抽血當日的急性生理以及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分，通過隨訪，記錄生存情況。

1.3統(tǒng)計學處理 采用GraphPad Prism 4.0軟件，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，樣本比較數(shù)據(jù)在滿足正態(tài)分布情況下，進行t檢驗，以Person作相關分析。

2 結果

2.1EVLWI與血乳酸清除率 與對照組比較，膿毒血癥組EVLWI顯著升高、血乳酸清除率顯著降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；與生存組比較，死亡組EVLWI更高，血乳酸清除率更低，兩組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。詳見表2。

2.2相關性分析 EVLWI與 APACHEⅡ評分呈正相關 （r=12.05，P＜0.05）； 血乳酸清除率與APACHEⅡ 評分呈負相關（r=-9.25，P＜0.05）。

表2 各組EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較（±s）

表2 各組EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較（±s）

與對照組比較 **P＜0.01；與生存組比較△△P＜0.01

APACHEⅡ評分對照組 50 9.09±1.22 14.51±3.07 20.23±3.25膿毒血癥組 65 18.33±3.17** 1.19±0.35** 25.46±6.08生存組 40 32.41±12.04 30.03±6.16 22.44±6.61死亡組 25 43.05±11.64△△ 9.68±3.01△△ 34.26±5.31△△組別 n EVLWI（mL/kg）血乳酸清除率（%）

3 討論

臨床評估膿毒血癥患者病情程度和預后效果的指標較多，其中最常見的為APACHEⅡ評分以及CPR、IL-6等，但結果并不理想。有學者提出EVLWI和血乳酸清除率可以作為重癥感染診斷以及預后預測的有效指標。膿毒性休克由于炎癥因子的大量釋放及相互作用，最終體內炎癥反應失控導致組織器官的功能損害甚至衰竭。

EVLWI與肺泡上皮及肺血管內皮損傷程度密切相關，EVLWI越多，肺臟損傷程度越重。通過對EVLWI的連續(xù)監(jiān)測，可以早期、準確地體現(xiàn)肺水腫的發(fā)生、發(fā)展及演變，有助于指導治療及預后評估[7]。本文提示，膿毒血癥者EVLWI水平較正常人群明顯升高，同時，死亡組EVLWI水平較存活組高，表明EVLWI值上升嚴重影響肺的氣體交換及氧合功能，導致全身組織器官處于缺氧狀態(tài)，進一步加重病情，最終導致死亡。EVLWI越高，肺水腫越嚴重，預后也越差，與報道[8-9]一致。

乳酸作為缺氧狀態(tài)中細胞代謝的產(chǎn)物，骨骼及肌肉等是其主要存在部位，乳酸由肝細胞代謝，同時由腎臟排泄。人體血液乳酸含量若＞2mmol/L，則肝臟不能徹底清除，＞4mmol/L時，病死率明顯增加[10]，因此血乳酸水平可看作是膿毒血癥患者嚴重程度和預后的重要指標[11]。感染性休克患者，組織器官低血流量灌注和細胞缺氧，無氧糖酵解加速，乳酸生成增加，肝臟不能徹底地清除乳酸，導致血乳酸含量增加，引發(fā)高乳酸血癥。楊韶華[12]分析了247例重度膿毒癥患者的初始血乳酸濃度和入住ICU 12小時后乳酸清除率與最終轉歸的關系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組 （P＜0.01）。Bansal等[13]前瞻性觀察了56例膿毒癥患者與28天病死率之間的關系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者，說明乳酸清除率低是預后不良的因素。許運鐸等[14]的研究結果也證實了是乳酸清除率而不是初始血乳酸濃度對評估預后具有較高的臨床價值。本文提示，膿毒血癥患者血乳酸清除率更低，同時，死亡組血乳酸清除率顯著低于存活組，表明血乳酸清除率可評估膿毒血癥患者的預后。

相關性分析表明，APACHEII評分是臨床上較常用的急危重癥疾病的評價指標，分值越高說明疾病越嚴重。本文中APACHEII評分與EVLWI呈正相關（r=12.05，P＜0.05），與血乳酸清除率呈負相關（r=-9.25，P＜0.05），表明血乳酸清除率與 EVLWI可以反映膿毒血癥的嚴重程度與預后。

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