楊瓊瑋 ，郭曉云*，劉登堂

1．引言

健康人血清鉀（K+）濃度在3.5～5.5 mmol/L，平均4.2 mmol/L。通常血清鉀<3.5 mmol/L時稱低血鉀。急性而嚴重的低血鉀會造成軀體多系統(tǒng)障礙，嚴重者會導致死亡。低血鉀在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，常見癥狀為肌無力和發(fā)作性軟癱，肌肉興奮性降低，以及抑郁、嗜睡、記憶力和定向力減退或喪失等精神癥狀。在心血管系統(tǒng)，低鉀可使心肌應激性減低和出現(xiàn)各種心律失常和傳導阻滯，嚴重者可導致死亡。消化系統(tǒng)的嚴重缺鉀可引起麻痹性腸梗阻等。長期服用某些抗精神病藥可能會導致電解質(zhì)代謝的異常，包括血清鉀的異常。該現(xiàn)象的具體機制不詳，我們報告一例49歲女性使用利培酮和喹硫平后產(chǎn)生低血鉀的病例。

2．病例

患者于2011年因工作崗位被新職工占據(jù)， 每天上班時無所事事，覺得單位的領導欺負自己，感到受委屈，情緒低落。2015年9月16日患者說單位領導要安排自己到加拿大上班，遂獨自出門，3天后警察在浦東找到患者，患者說空中有人在指揮自己這樣做，之后患者退休在家，情緒尚平穩(wěn)，時有隔空對罵，說經(jīng)理的老婆在監(jiān)視自己，并且拆散自己的家庭，去年開始連續(xù)9個月不敢在家吃飯，若在家吃飯，經(jīng)理的老婆會丟灰塵到父母碗里。有時在家自言自語說經(jīng)理約自己晚上12點出去談話，當時母親說陪伴她一起去，她又說經(jīng)理取消約會了。2017年8月15家屬帶患者就診于我院急診，當時急查血鉀：2.7 mmol/L，予補鉀治療后改善，同時給予奧氮平5 mg/d口服，但療效不明顯，家屬覺得難以管理，以 “精神分裂癥” 收入院。1月來患者飲食不規(guī)律，每日進食一餐，白天睡覺，夜晚外出或者在家做家務，二便正常，體重無明顯變化，無消極觀念，無自傷自殺行為。入院時血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能均在正常范圍，血鉀：3.11 mmol/L。胸片、頭顱MRI未見異常。心電圖示：竇性心律，T波改變（V4-V6低平、倒置）。

既往有青霉素過敏史，其余無特殊。個人史為家中排行老二，患者有一哥哥。無精神異常家族史。精神檢查：患者意識清，衣著整齊，檢查欠合作，對部分問題回避，否認言語性幻聽，思維無法洞悉，情緒低落，意志要求存在，記憶力、計算能力、判斷力、常識、抽象思維能力均可，自知力缺乏。

入院診斷：精神分裂癥。

入院給予奧氮平10 mg~20 mg治療14天，精神癥狀緩解，進食如常，患者夜間頻繁起床吃東西喝水，多食易饑，血鉀在正常值范圍。故換用喹硫平200 mg~700 mg治療9天，復查血鉀3.1 mmol/L，精神檢查：患者意識清，接觸一般，否認言語性幻聽及被害妄想，仍有片段猜疑，情緒尚穩(wěn)，自知力缺乏。故換用利培酮口服，予以利培酮5 mg/d口服治療14天后，患者感乏力，復查血鉀2.89 mmol/L，出現(xiàn)低鉀血癥，但患者進食正常，考慮利培酮所致，即換用氨磺必利（索里昂）0.2 g bid口服治療，予補鉀1.5 g/d， 7天后復測血鉀為3.85 mmol/L，幻覺及妄想等精神癥狀已消失。

3．討論

該患者入院后進食良好，在服藥期間沒有嘔吐和腹瀉，另外，她既往無心血管和腎臟疾病，因此該患者服用的抗精神病藥物喹硫平和利培酮是最可能的導致血鉀降低的原因。有資料表明，抗精神病藥物包括氯氮平[1]、奧氮平[2]、利培酮[3]和喹硫平[3]都可以導致低鉀血癥。機制至今未明，一種解釋是抗精神病藥可以模擬高兒茶酚胺血癥的臨床表現(xiàn)，包括高血壓，低血鉀，心動過速等[4]。而兒茶酚胺通過α2腎上腺素受體[5]介導的胰島素水平升高誘導鉀離子從細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[6]。另一種可能的解釋是腎臟鉀離子的丟失?？咕癫∷幙赡艹霈F(xiàn)擬醛固酮樣效應，醛固酮是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，由腎上腺皮質(zhì)球狀帶生成，醛固酮在外周主要作用于腎小球的遠端小管和集合管，增加基底膜Na-K-ATP的活性，將尿液中的鈉離子及水分再吸收回血液中，并將鉀離子從尿液排出[1]，而高醛固酮則會導致腎臟鉀離子排除過多導致低血鉀。

該患者換用氨磺必利后，血鉀水平恢復至正常。而目前現(xiàn)有的文獻，也尚未發(fā)現(xiàn)氨磺必利引起低血鉀的報道。氨磺必利不會引起低血鉀的機制目前不詳。一種可能的解釋可能為氨磺必利的受體親和力較單純，該藥對多巴胺D2/D3受體有選擇性親和力，而對其他神經(jīng)遞質(zhì)受體和藥理位點缺乏親和力，因而具有較少的不良反應[7]。

總之，抗精神病藥喹硫平和利培酮產(chǎn)生低血鉀的機制不清楚，可能通過醛固酮樣效應、兒茶酚胺樣效應導致血鉀從細胞外到細胞內(nèi)，以及血鉀腎臟丟失過多，從而產(chǎn)生低血鉀效應。臨床上應該監(jiān)測血鉀濃度，防止意外。將來的基礎或臨床研究可在對進食進行控制的前提下，對尿液中的鉀離子濃度進行檢測，以及24小時尿液排泄鉀量的檢測，從而對抗精神病藥導致電解質(zhì)異常的生物學機制，以及電解質(zhì)異常與精神疾病急性期及治療效應的關系去有效的挖掘。

資金來源

本研究受國家自然基金青年基金項目(81201057)，上海市衛(wèi)生局項目(20124109)，中華醫(yī)學會施維雅青年研究基金，上海市精神衛(wèi)生中心院級國際合作項目，以及上海市臨床醫(yī)學中心研究項目資助。

利益沖突

作者聲明本文無相關利益沖突。

知情同意

患者簽署同意書同意本病例發(fā)表。

作者貢獻

楊瓊瑋起草文稿，郭曉云和劉登堂做了關鍵的修改。郭曉云作出臨床診斷、精神科評估。所有的作者閱讀并最終定稿。