錢 霞

（鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

膿毒癥（Sepsis）是由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和（或）循環(huán)衰竭[1]。膿毒癥休克（septic shock）是指膿毒癥患者在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）[2]。循環(huán)血量明顯降低和組織器官低灌注是膿毒癥休克的血流動(dòng)力學(xué)特征，其基本的病理生理特點(diǎn)是組織缺氧。膿毒癥發(fā)生率高，病情兇險(xiǎn)，病死率高。目前，膿毒癥休克治療方法已取得較大進(jìn)展，同樣，護(hù)理在膿毒癥休克的整體治療中也占有重要地位。2014年5月至8月，我院成功救治一例右股骨頭壞死形成特大膿腔并發(fā)膿毒癥休克的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲。因在外院行“胸椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)”后，雙下肢活動(dòng)障礙無好轉(zhuǎn)，于2014年5月4日擬“雙下肢活動(dòng)障礙”收治入院。CT示：雙股骨頭壞死、液化；B超示：右髖部液化、右側(cè)淺靜脈部分血栓，于2014.05.09轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步對(duì)癥治療。查紅細(xì)胞2.68*1012 /L，白細(xì)胞12.2*109 /L，血紅蛋白70g/L，白蛋白23.8g/L尿素氮17.89mmol/L。診斷為：膿毒癥休克、右髖部膿腫、雙側(cè)股骨頭壞死。遵醫(yī)囑予以監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、抗炎、補(bǔ)充電解質(zhì)、白蛋白、輸血、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。2014.05.11 19:40患者突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，血壓95/50mmhg，SPO2：88%。急查血?dú)夥治鍪荆篜H：7.07 ，PCO2：81mmHg，PO2：79 mmHg，Lac：1.4mmol/L，HCT：29%，BE：-6.6 mmol/L， 協(xié)助醫(yī)生立即行氣管插管術(shù)，導(dǎo)管監(jiān)督距門齒22cm，測(cè)氣囊壓力為30cmH2O，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV（壓力控制+壓力支持），f：15次/分，PEEP：6cmH2O，PC：15cmH2O，F(xiàn)iO2：50%，I：E為1:1.8，多巴胺維持血壓，告病危。2015.05.12在局麻下行右髖部膿腔切開引流術(shù)，引流出大量膿液伴血性液體約3100ml，局部加壓無明顯膿液流出后，予以大量雙氧水及稀碘伏沖洗，置入引流管至關(guān)節(jié)腔，固定引流管，接引流袋，保持引流通暢。2015.05.16患者自主呼吸不穩(wěn)定，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣已有5天，協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中無明顯出血，血壓平穩(wěn)，SPO2維持在95%以上，予妥善固定?；颊呓?jīng)擴(kuò)容、抗感染、抗休克，呼吸道支持，藥物鎮(zhèn)靜，營(yíng)養(yǎng)支持等積極搶救治療和護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，于8月10日轉(zhuǎn)至骨科病房繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理支持

患者及家屬都面臨極大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，根據(jù)具體情況，針對(duì)性的實(shí)施心理疏導(dǎo)。并耐心地向患者及家屬介紹各種治療及護(hù)理目的、必要性、方法、配合要求，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 呼吸機(jī)護(hù)理

①患者不耐受，煩躁不安，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。②妥善固定氣管導(dǎo)管，每班記錄氣管插管刻度。③人工氣道的濕化，機(jī)械通氣中一般采用恒溫濕化的方法，予200-300ml無菌注射用水[3]持續(xù)氣道微泵行氣道濕化，輸入濕化液速度為6-8ml/h[4]。④在插管期間，做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施。吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防人工氣道并發(fā)癥的最常用的操作之一[5]。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，減少醫(yī)源性的交叉感染。其次，據(jù)患者口腔PH值選擇口腔清洗液，每6～8小時(shí)口腔護(hù)理一次。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

患者留置橈動(dòng)脈置管和鎖骨下靜脈置管，以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ABP、CVP。研究[6]證實(shí)：ICU侵入性操作導(dǎo)致的醫(yī)源性感染的主要原因依次為：氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、動(dòng)靜脈置管和導(dǎo)尿。各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，保持管路的通暢，并監(jiān)督醫(yī)生及探視家屬做好手衛(wèi)生工作。患者使用了小劑量鎮(zhèn)靜劑，血壓會(huì)很快下降。因此需嚴(yán)密觀察患者血壓的變化，隨時(shí)調(diào)節(jié)升血壓藥物的使用量及輸液速度。

2.4 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理

保持尿管通暢，定時(shí)夾放，每日兩次使用1：1000新潔爾滅棉球做好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。使用精密集尿袋，準(zhǔn)確觀察并記錄尿量，警惕腎功能的衰竭。

2.5 胃管護(hù)理：

患者胃腸減壓期間，妥善固定胃管及減壓器。觀察引流液顏色、量、性狀，準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。并做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。后期遵醫(yī)囑鼻飼全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日1000ml，并根據(jù)患者胃部潴留情況調(diào)整泵入速度，鼻飼后一小時(shí)不進(jìn)行叩背、翻身、吸痰等操作， 避免出現(xiàn)反流。.鼻飼的速度要以慢為原則， 快速操作易刺激咽部， 致使反流發(fā)生。

2.6 引流管的護(hù)理

患者分別在右髖、右腰大肌置兩根引流管進(jìn)行負(fù)壓引流。除按一般引流管常規(guī)護(hù)理外，特別要注意保持各引流管的有效引流，引流管要定時(shí)擠壓，保持無菌狀態(tài)，要注意引流液的性質(zhì)和量，并做好記錄。如引流出鮮紅色提示有活動(dòng)性出血，引流液是膿性液體，提示有感染應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助患者翻身應(yīng)注意勿牽拉引流管，勿壓迫引流管致引流不暢，翻身后妥善固定引流管。

2.7 皮膚的護(hù)理

使用氣墊床，骨隆突處予以泡沫敷料減壓保護(hù)，每2小時(shí)翻身拍背一次。注意局部護(hù)理和患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。

3 小 結(jié)

目前，膿毒癥已成為世界上膿毒癥休克患者死亡的主要原因[7-8]。膿毒癥休克是發(fā)病率、死亡率較高的一種循環(huán)障礙綜合征，由它所引起的并發(fā)癥對(duì)患者的生命構(gòu)成極大的威脅。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確治療是膿毒癥休克的關(guān)鍵，合理的護(hù)理措施給患者帶來舒適滿意的療效，也是患者康復(fù)的基礎(chǔ)。