蘇 莉，程繼英，鄭一梅，高玲玲，丁炎明*，王 蘭

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙、心電圖演變以及血清心肌標(biāo)志物升高[1]。對ST段抬高型急性心肌梗死患者，治療原則是盡早使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍[2， 3]。這就要求醫(yī)務(wù)人員盡量縮短患者就診、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備的時間，同時注意保護和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等各種并發(fā)癥，防止患者猝死。

因此，如何提高心內(nèi)科監(jiān)護室（Coronary care unit，CCU）護士救助急性心肌梗死相關(guān)的知識和能力，為患者提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理是我們需要探索的問題。早在2010年，為深入貫徹落實“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，我院創(chuàng)新性地提出“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)鏈”，即：“熱心接、耐心講、細(xì)心觀、誠心幫、溫馨送、愛心訪”的18字訣。隨即又以此為主線開展了“一病一品”專科疾病護理建設(shè)項目[4， 5]。

在醫(yī)院和護理部各級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，根據(jù)我科收治患者的特點，通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，于2014年最終確定了AMI患者“一病一品”項目護理方案，并積極進(jìn)行臨床實踐，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

（一）研究對象：方便選取XX例AMI患者為研究對象，按照“一病一品”項目實施前后分為兩組，將2012年8月1日～2014年7月30日確診的170例AMI患者作為對照組，2014年8月1日～2017年5月31日確診的170例AMI患者作為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1. 符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2. 入住CCU時間≥2天；3. 行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。兩組研究對象的年齡、性別等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（二）研究方法

1.1 AMI“一病一品”項目主要內(nèi)容包括：

（1）入院時：熱心接

開通AMI綠色通道！一旦接到急診或急救車電話通知，責(zé)任護士立刻備好床單位、調(diào)節(jié)好心電監(jiān)護儀、準(zhǔn)備好開放靜脈通路、靜脈采血及備皮物品，并通知導(dǎo)管室值班醫(yī)務(wù)人員。一名護士到監(jiān)護室門口迎接患者和轉(zhuǎn)運人員，確保患者迅速準(zhǔn)確地到達(dá)收治的病床。即刻復(fù)查22導(dǎo)心電圖，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征；做好行急診冠狀動脈介入治療準(zhǔn)備；待導(dǎo)管室準(zhǔn)備好后，責(zé)任護士將患者轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室，必要時與導(dǎo)管室護士一起協(xié)助完成急診介入治療。

（2）手術(shù)前：耐心講

醫(yī)生負(fù)責(zé)向患者及其家屬講解緊急開通血管的重要性和必要性，護士負(fù)責(zé)做好家屬心理護理及安撫工作，使他們盡快熟悉監(jiān)護室的環(huán)境及探視制度。同時指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備入院物品、給予物品清單，詢問其是否訂飯，告知其入院手續(xù)、飯卡辦理地點。

（3）手術(shù)后：細(xì)心觀

“3雙眼睛觀3個重點”。第1雙眼睛：責(zé)任護士，責(zé)任護士于患者床旁照護，密切觀察床旁心電監(jiān)護儀波形變化，發(fā)現(xiàn)報警，立即查看報警原因并處理；第2雙眼睛：主班護士，第1臺中心監(jiān)護站顯示器置于主班護士處理醫(yī)囑電腦旁，可觀察所有患者心電波形變化及監(jiān)護儀報警情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，主班護士負(fù)責(zé)通知責(zé)任護士及主管醫(yī)師；第3雙眼睛：主管醫(yī)師，第2臺中心監(jiān)護站顯示器置于醫(yī)師辦公室，便于主管醫(yī)師隨時了解患者心律變化。3個重點分別是指重點觀察心律失常、心肌酶與心電圖。AMI患者行介入治療后可能出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中以室性心律失常最常見；監(jiān)測心肌酶可以了解心肌損傷的程度和愈合過程。AMI患者行急診介入治療后需每4小時復(fù)查心肌酶。AMI患者行急診介入治療后，需每4小時復(fù)查心電圖，如出現(xiàn)ST段再次抬高及心律失常，及時通知醫(yī)師，配合處理。另外，責(zé)任護士同時負(fù)責(zé)觀察傷口有無出血、術(shù)肢有無腫脹、遠(yuǎn)端動脈搏動情況及皮膚溫度等。

（4）手術(shù)后：耐心講

在患者病情允許的情況下，向其講解術(shù)后傷口的止血方式和時間，飲食飲水注意事項等；經(jīng)橈動脈穿刺的患者，向其講解術(shù)肢制動方式：保持手腕伸直，不可彎曲，不可用力，不可壓迫，保持傷口敷料清潔干燥。如手指腫脹，可抬高術(shù)肢，握拳放松，促進(jìn)血液循環(huán)；經(jīng)股動脈穿刺的患者，適時指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運動。

（5）手術(shù)后：誠心幫

患者介入治療術(shù)后責(zé)任護士對其生理自理能力進(jìn)行重新評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予患者必要的生活護理，例如術(shù)后平臥進(jìn)食水、床上大小便、洗漱等，同時做好晨間護理、會陰沖洗、皮膚護理等，將呼叫器置于患者床旁，如有需求及時呼叫醫(yī)務(wù)人員。另外，責(zé)任護士需根據(jù)患者病情，與其主管醫(yī)師協(xié)商制訂運動康復(fù)計劃。急性期患者以臥床休息為主，一旦患者脫離急性危險期，運動康復(fù)即可開始，目的是幫助患者恢復(fù)體力及日常生活能力，出院時達(dá)到生活基本自理。

（6）手術(shù)后：溫馨送

患者病情好轉(zhuǎn)需要轉(zhuǎn)出或者出院時，責(zé)任護士負(fù)責(zé)為患者講解急性心肌梗死二級預(yù)防知識，并對其及家屬進(jìn)行生存教育。另外，責(zé)任護士幫助患者收拾好用物，交送至患者家屬手中。及時聯(lián)系營養(yǎng)室，將患者用餐轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房，并將飯卡交至患者手中。將轉(zhuǎn)出患者送至接收病房床旁并與責(zé)任護士交班，交接傷口、管路、皮膚情況等?；蛘邊f(xié)助患者家屬辦理出院手續(xù)。

（7）手術(shù)后：愛心訪

患者轉(zhuǎn)出后，負(fù)責(zé)滿意度調(diào)研的質(zhì)控護士到病房進(jìn)行滿意度調(diào)查，并進(jìn)一步了解患者有無改進(jìn)建議，在訪視本上登記。

患者出院后，責(zé)任護士在其出院1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：是否預(yù)約隨訪？是否按時服藥？是否戒煙、限酒？是否按時運動？是否堅持低鹽低脂飲食？責(zé)任護士記錄隨訪結(jié)果，針對存在問題給予指導(dǎo)，填寫隨訪登記表。

2 AMI“一病一品”項目實施方法：

2012年，我院開始全院范圍內(nèi)推行優(yōu)質(zhì)護理活動，CCU就選擇了如何提高AMI患者護理質(zhì)量，進(jìn)行護理方案的初步制定。2013年由科室的高學(xué)歷護士和護士長組成項目組，分工合作，通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，依據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)鏈，進(jìn)一步修訂和完善AMI“一病一品”項目實施方案。2014年，項目組決定設(shè)立AMI“一病一品”項目過程督導(dǎo)員，參與科室內(nèi)質(zhì)量管理工作，同時制定了“一病一品”項目查檢表，保證重點環(huán)節(jié)的落實，專人負(fù)責(zé)“愛心訪”工作，并在科室內(nèi)的月度工作會議上進(jìn)行項目匯報。2015年全面推進(jìn)落實，并接受院內(nèi)三級質(zhì)控督導(dǎo)檢查，定期進(jìn)行總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)。

（三）評價方法與指標(biāo)

2.1 護士整體評估的完整性：

使用自設(shè)查檢表，統(tǒng)計比較責(zé)任護士對于兩組研究對象整體評估的完整性。

2.2 AMI患者（常住地為北京）術(shù)后隨訪率：

比較兩組研究對象介入術(shù)后的隨訪率。

2.3 AMI患者滿意度：

應(yīng)用自設(shè)的患者滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組研究對象的滿意度。問卷參考衛(wèi)計委患者滿意度調(diào)查問卷內(nèi)容，基于服務(wù)質(zhì)量差距模型，結(jié)合患者需求和體驗以及臨床問題和薄弱環(huán)節(jié)自行設(shè)計，包括優(yōu)質(zhì)安全和溫馨服務(wù)兩個維度，共20 個條目。采用5 級評分法，每個條目滿分5 分。

3 結(jié) 果

項目實施后，護士對急性心肌梗死患者整體評估的完整性從51%提高到75%，急性心肌梗死患者術(shù)后隨訪率從72%提高到80%，患者滿意度從90%提高到96%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

AMI“一病一品”項目能夠使護士對于患者的病情評估標(biāo)準(zhǔn)化，并提高完整性，從而為全面、全程的優(yōu)質(zhì)護理提供了堅實的基礎(chǔ)。在項目實施過程中，我們制定了最優(yōu)的護理流程和方案，并將方案中的關(guān)鍵內(nèi)容提煉出來，做成表格，要求CCU的所有責(zé)任護士都按照方案對患者進(jìn)行護理，并于實施后進(jìn)行簽字，既保證了護理的一致性，同時也為護士提供了查缺補漏的核查表，使護士的日常工作有章可循，有利于項目執(zhí)行的依從性。另外，項目中加強了對于患者的健康教育，不僅有利于增加患者的疾病相關(guān)知識，掌握護患配合要點，而且有利于增加護患信任，提高患者滿意度[7]。此外，項目中“愛心訪”的環(huán)節(jié)對于提高患者術(shù)后隨訪率也有較大的促進(jìn)作用，這對于患者鞏固治療效果，避免心臟事件再次發(fā)生至關(guān)重要。