楊林，夏獅聰，顧加祥，劉宏君，張文忠，張乃臣

（1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 手足顯微外科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院 手足顯微外科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

足跟因皮膚、皮下組織的解剖特性，具有適應(yīng)行走負(fù)重、耐磨耐壓及緩沖震蕩等功能特點(diǎn)，但其皮膚軟組織破潰一旦形成，常致創(chuàng)面經(jīng)久難愈，嚴(yán)重影響足踝部負(fù)重、行走等功能，因此對(duì)足跟部缺損修復(fù)尤為重要[1-3]。修復(fù)時(shí)要求穩(wěn)定性好，感覺優(yōu)良及外觀滿意。皮瓣有效感覺能否恢復(fù)是評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)，然而足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣正是修復(fù)此類缺損首要選擇，因該皮瓣組織結(jié)構(gòu)與足跟部相似，血運(yùn)較豐富，含神經(jīng)皮支多，術(shù)后恢復(fù)好且并發(fā)癥少。2013年8月-2016年7月，我科應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損13例，通過隨訪臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例，男9例，女4例；年齡20～57歲，平均（37.3±8.4）歲。右側(cè)9例，左側(cè)4例。外傷6例，其中車禍傷致足跟皮膚壞死4例，跟骨鐵器刺傷后慢性骨髓炎2例，傷后至手術(shù)時(shí)間為9～57 d。足跟皮膚局部黑色術(shù)前活檢（均為切取活檢，未行厚度測(cè)定）確診為足跟皮膚惡性黑色素瘤7例，依據(jù)美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）制定[4]的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅰ期。受區(qū)皮瓣切取大小為3.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.0 cm，平均 4.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：本組4例創(chuàng)傷后足跟皮膚壞死及2例跟骨骨髓炎病例，徹底清創(chuàng)至創(chuàng)面有新鮮血滲出后均Ⅰ期皮瓣修復(fù)。如徹底清創(chuàng)后不能Ⅰ期修復(fù)先清潔換藥，行VSD治療，待創(chuàng)面清潔后再Ⅱ期皮瓣修復(fù)。7例惡性黑色素瘤病例依據(jù)AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)行距離腫瘤周邊1.0 cm切除腫瘤，并行Breslow厚度[4]測(cè)定，術(shù)中病理證實(shí)切除腫塊邊緣及基底部切緣均陰性后再行皮瓣修復(fù)。

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前常規(guī)用便攜式超聲多普勒確定足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支位置與血管蒂走行，判定血管有無變異存在，以期與術(shù)中解剖對(duì)比[5]。用龍膽紫標(biāo)明，于內(nèi)踝尖下方1.0 cm至第1跖骨頭跖底中心做一連線作為皮瓣的軸心線，足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)位于軸心線兩側(cè)，并標(biāo)記出皮瓣的范圍。依據(jù)創(chuàng)面決定皮瓣大小、形狀，設(shè)計(jì)通常比受區(qū)面積大15%，從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至皮瓣最遠(yuǎn)端距離應(yīng)略長(zhǎng)于該點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離1.0～2.0 cm。

手術(shù)步驟：在連硬膜外麻醉下于第1跖骨頭近端先做皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切口，切開皮膚、跖筋膜及足內(nèi)側(cè)深筋膜，將跖筋膜與皮下組織間斷縫合兩針固定[6]，找到皮瓣內(nèi)的血管和神經(jīng)皮支并逆行追蹤至第1趾展肌與趾屈短肌間隙內(nèi)的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束，仔細(xì)分離保護(hù)至足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干，遂將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)血管切斷，保留近端血管跟皮瓣的連接，將此血管作為掀起平面的標(biāo)記，由遠(yuǎn)而近在其深層進(jìn)行分離，皮瓣的神經(jīng)皮支必須仔細(xì)小心地從神經(jīng)主干上行支干分離出所需長(zhǎng)度，盡量帶3～4支神經(jīng)皮支，注意保持皮瓣內(nèi)皮支的完整性[7]。保護(hù)從深部的血管發(fā)出并通過肌間隙進(jìn)入淺層皮膚血管的分支。攜帶血管神經(jīng)蒂的皮瓣經(jīng)明道(經(jīng)切開供區(qū)與受區(qū)間皮膚)轉(zhuǎn)移至受區(qū)并做間斷縫合。取腹股溝區(qū)(第二供區(qū))全厚皮片植皮覆蓋供區(qū)，皮下組織應(yīng)徹底剪除，利于皮片成活。

術(shù)后處理：皮瓣深面常規(guī)放置數(shù)枚橡皮片引流。7例黑色素瘤患者不予抗生素治療，感染和創(chuàng)傷均應(yīng)用抗生素，抗生素具體選擇應(yīng)依據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。術(shù)后所有患者應(yīng)用擴(kuò)血管、抗凝藥1周，常規(guī)予營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物(如甲鈷胺注射液等)4周。術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)予中立位制動(dòng)3周。術(shù)后行走與足底負(fù)重應(yīng)至少4周以后進(jìn)行，以免行走與負(fù)重過早致切口瘢痕充血攣縮增生。

隨訪：術(shù)后定期對(duì)13例患者進(jìn)行來院及電話隨訪，觀察皮瓣的成活、感覺、功能（踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈、背伸）、供區(qū)并發(fā)癥等情況。采用視覺模擬量表（VAS）[8]評(píng)估患者對(duì)皮瓣外觀滿意度，分值從0分（完全不滿意）到10分（完全滿意），≥8分患者被認(rèn)為比較滿意，＜8分被認(rèn)為不太滿意。

2 結(jié)果

所有皮瓣全部成活，均Ⅰ期愈合，4～6周后負(fù)重行走。患者隨訪8～36個(gè)月，平均23（23±5.7）個(gè)月。與健側(cè)足底比較：3個(gè)月后皮瓣外形美觀、色澤正常、質(zhì)地柔軟、有痛溫覺，質(zhì)地與足跟相近，負(fù)重行走穩(wěn)定、耐磨，無磨損及潰瘍發(fā)生，無活動(dòng)功能障礙及供區(qū)（包括第二供區(qū)）并發(fā)癥。術(shù)后18個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺30～40 mm，平均33 mm。皮瓣供區(qū)行游離植皮后全部成活，因足底內(nèi)側(cè)為非負(fù)重區(qū)，植皮后對(duì)足功能影響甚微。足跟重建后皮瓣外觀滿意度視覺評(píng)分為（8.6±1.7）分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈(71.42±9.00)°，背伸（7.42±3.74)°。

3 討論

足跟部是人體最主要負(fù)重部位，其厚度對(duì)負(fù)重時(shí)壓力吸收震蕩與重新分布十分重要，致密的垂直纖維隔將皮膚與跟骨和足底深筋膜緊密地連接在一起，形成軟組織墊，以保持皮膚極好穩(wěn)定性，故在足底缺損修復(fù)重建時(shí)應(yīng)盡可能達(dá)到正常解剖生理功能。

3.1 足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣應(yīng)用解剖

足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是脛后動(dòng)脈的終末支之一，于內(nèi)踝尖下方2.0 cm發(fā)出，在舟骨粗隆后方、分裂韌帶下方分為深淺兩支。其中，淺支于趾展肌與趾短屈肌間淺出分為內(nèi)、外兩分支，內(nèi)側(cè)分支沿短屈肌表面走行，經(jīng)第1跖骨頸平面與趾屈肌腱間隙和第1足底跖骨間動(dòng)脈吻合；外側(cè)分支斜行經(jīng)過足底腱膜中央束與趾短屈肌之間發(fā)出參與構(gòu)成足底淺弓。深支分脛、腓兩側(cè)支，其脛側(cè)支緊鄰足脛側(cè)緣骨面向遠(yuǎn)端走行并吻合于第1跖底動(dòng)脈遠(yuǎn)端，而腓側(cè)支經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌穿向足底，在第1趾骨基底止點(diǎn)背側(cè)吻合于足底深弓[9]。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的伴行靜脈多為2條，而皮瓣的神經(jīng)支配有隱神經(jīng)的終末支、腓淺神經(jīng)的足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)分支3組皮神經(jīng)[5]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣位于足底非負(fù)重區(qū)，與足跟部組織結(jié)構(gòu)相似，供區(qū)隱蔽且損傷小，血管較恒定。我們依據(jù)上述解剖為基礎(chǔ)，根據(jù)受區(qū)面積大小、形狀設(shè)計(jì)足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損是可行的。

3.2 組織瓣的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

Stvenson等[10]對(duì)足跟足底區(qū)修復(fù)提出三個(gè)基本原則：有效感覺良好、穩(wěn)定性好和外觀滿意。目前修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損的方法很多，如小腿內(nèi)外側(cè)皮瓣、足背動(dòng)脈皮瓣、小腿后下方軸型旋轉(zhuǎn)皮瓣如腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣、外踝上皮支皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮瓣移植等，這些皮瓣均不能較好地恢復(fù)足跟的皮膚有效感覺，易致皮瓣磨破、局部潰瘍發(fā)生，或犧牲主要血管，或皮瓣臃腫穩(wěn)定性差，恢復(fù)不完全，均難獲滿意療效。足底外側(cè)皮瓣的神經(jīng)血管蒂位置較深且短，游離時(shí)必須切斷跖筋膜趾屈短肌，難度較大，且足底外側(cè)皮瓣供區(qū)屬亞負(fù)重區(qū)，僅用于修復(fù)足跟后區(qū)直徑＜5.0 cm或足跟外側(cè)缺損，所以盡量不予選用。Harrison與Morgan[11]于1981年首次描述足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣，Morrison[12]于1983年應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)島狀皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損取得滿意療效。Yang等[13]對(duì)足底內(nèi)側(cè)皮瓣的切取提供了很好的解剖學(xué)研究，對(duì)本手術(shù)有很好指導(dǎo)作用。足底內(nèi)側(cè)區(qū)皮膚厚度、組織結(jié)構(gòu)與足底相似，脂肪層少，皮神經(jīng)較豐富，致密耐摩擦，血運(yùn)豐富；具有較恒定的神經(jīng)血管蒂、位置較表淺、易分離及蒂長(zhǎng)度可游離足夠，用作皮瓣除可恢復(fù)感覺外，皮下結(jié)締組織含垂直纖維，徒步行走穩(wěn)定，具有其他供區(qū)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)；足底內(nèi)側(cè)區(qū)為足非負(fù)重區(qū)，位置較隱蔽，皮瓣切取后對(duì)足負(fù)重功能、血供及外觀影響甚微；皮瓣供區(qū)鄰近足跟，其移位方便；皮瓣厚薄適中，無需再次手術(shù)修形；該皮瓣無需血管吻合，手術(shù)時(shí)間縮短，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全及成功率較高。缺點(diǎn)：僅適于缺損在4.5 cm×8.0 cm以下中小面積軟組織缺損；皮瓣供區(qū)不宜直接縫合，需取皮植皮修復(fù)，需從身體其他部位如腹部、大腿（第二共供區(qū)）取全厚皮片，形成新軀體瘢痕,患者不易接受。

3.3 感覺重建的重要性

Meland[14]報(bào)道重建足底部感覺的患者中潰瘍發(fā)生率達(dá)29.5%，皮瓣有效感覺的恢復(fù)是避免足跟潰瘍發(fā)生、遠(yuǎn)期取得良好療效的前提基礎(chǔ)。足底內(nèi)側(cè)皮瓣的神經(jīng)皮支是來自脛神經(jīng)的1個(gè)終支，即足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，與同名動(dòng)靜血管相伴行且關(guān)系較為恒定，發(fā)出皮支4～5支，術(shù)中皮瓣神經(jīng)皮支必須保留并從主干上行支干分離，給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子以促進(jìn)皮瓣的感覺恢復(fù)[15]，這樣攜帶神經(jīng)的皮瓣重建足跟能恢復(fù)感覺。

3.4 本術(shù)式注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前行超聲多普勒探測(cè)血管走行和皮支位置，并探測(cè)血管有無變異，標(biāo)記血管走行，以免術(shù)中損傷血管。⑵因Breslow厚度被認(rèn)為是目前最公認(rèn)的重要預(yù)后指標(biāo)，本組7例黑色素瘤患者，按照AJCC制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅰ期，先行腫瘤的局部擴(kuò)大切除，術(shù)中病理證實(shí)切除腫塊邊緣及基底部均陰性后再行皮瓣修復(fù)。⑶足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干需原位保留，分離神經(jīng)的皮支，以確保足底前部與足趾感覺存在。⑷分離皮瓣血管蒂時(shí)多帶一些周圍組織（約1.0 cm），并確保兩條伴行靜脈存在。⑸足底內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成圓形，其環(huán)狀瘢痕攣縮可以產(chǎn)生增加移植皮瓣厚度的效果，起到增強(qiáng)緩沖作用。皮瓣修復(fù)略偏足跟后側(cè)，以免縫線位于負(fù)重區(qū)引起瘢痕性疼痛與皮膚過度角化。⑹供應(yīng)鄰近肌肉血管的肌支應(yīng)予結(jié)扎，以防術(shù)后血管斷端血栓脫落出血，發(fā)生皮瓣下血腫。⑺足底皮下含眾多纖維隔相連，組織致密，當(dāng)皮瓣移位時(shí)，不易通過隧道抽出法轉(zhuǎn)移，只能切開皮膚經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移前應(yīng)在跟腱前方打通一隧道，將分離好帶血管神經(jīng)蒂的皮瓣從內(nèi)側(cè)移至外側(cè)，以便覆蓋創(chuàng)面。跟腱前方脂肪組織豐富，不用擔(dān)心皮瓣穿過隧道時(shí)血管蒂受壓。⑻術(shù)后受區(qū)留置皮瓣觀察窗口,嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，必要時(shí)果斷拆除部分縫線。⑼皮瓣蒂部行“網(wǎng)球拍”狀設(shè)計(jì)，注意保護(hù)蒂部，轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)神經(jīng)血管蒂部不應(yīng)有銳性成角及張力，以免影響血運(yùn)致不良事件。⑽以防患者不自主活動(dòng)致血管蒂受牽拉刺激，術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)予以中立位制動(dòng)3周。

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