姚龔 林文 李敏 張鵬翼 冷云飛 于沈敏

脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故要求精準(zhǔn)的復(fù)位和堅強的固定。在所有脛骨平臺骨折中，約7%位于后外側(cè)[1]。近年來，隨著CT的不斷普及，脛骨后外側(cè)平臺骨折也受到了越來越多的研究與關(guān)注。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路由于無法對后側(cè)骨塊進(jìn)行有效支撐，常常導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失，甚至再次行手術(shù)返修。目前對于該類型骨折通常采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療[2]。本研究回顧性分析了2013年1月至2017年8月我院采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療的患者共21例，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年8月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的脛骨后外側(cè)平臺骨折患者，共21例，其中男性12例，女性9例；年齡25～67歲，平均年齡（45.8±4.3）歲。受傷原因：跌傷5例，高處墜落傷8例，交通意外傷8例。21例患者中，左側(cè)12例，右側(cè)9例。根據(jù)AO分型，均為B型骨折，其中B1.1型8例、B2.1型6例、B2.2型4例、B3.1型3例；根據(jù) Schatzker分型，II型7例，III型14例；根據(jù)三柱分型，所有21例患者均為外側(cè)柱+后柱骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)拍膝關(guān)節(jié)X線片及CT掃描并三維重建。給予冰袋外敷、消腫止痛、脫水等治療。若骨折移位嚴(yán)重，則行跟骨牽引以維持骨折塊穩(wěn)定。待軟組織腫脹消退后，最短于傷口4d、最長于傷口8d行手術(shù)治療，平均為（5.15±1.2）d行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉后上止血帶，患者取“漂浮”體位，常規(guī)使用膝枕。先取半仰臥位，從距離髕外側(cè)約2cm，從Gerdy's結(jié)節(jié)與腓骨頭之間向脛骨結(jié)節(jié)行一切口，沿著后外側(cè)方向延伸，如有需要，則向遠(yuǎn)近端延長切口，在肌肉牽拉的過程中注意做好側(cè)副韌帶的保護(hù)工作。術(shù)者將外側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，將脛骨平臺外側(cè)骨折線和關(guān)節(jié)面顯露出來，如果患者外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面出現(xiàn)顯著塌陷，則實施植骨操作。直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，然后用克氏針臨時固定。骨折復(fù)位后采用鋼板固定，可選用AO的脛骨近端鎖定加壓接骨板。也可以不切開遠(yuǎn)端，采用微創(chuàng)技術(shù)將鋼板經(jīng)皮插入，然后螺釘打入鋼板遠(yuǎn)端螺孔內(nèi)進(jìn)行固定；后內(nèi)側(cè)入路：患者仰臥，屈曲患者健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)拉向前上方，外旋患肢，將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和后方均暴露出來。術(shù)者從膝關(guān)節(jié)腘窩橫紋向內(nèi)側(cè)方向開始行一切口，并從橫紋內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向下方，從而半腱肌、半膜肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間向遠(yuǎn)端延伸，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽拉，必要時可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以減少張力。顯露脛骨平臺后方關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，脛骨后外側(cè)平臺骨折可直視下顯露，采用橈骨遠(yuǎn)端斜T型鋼板進(jìn)行骨折塊的支撐，并用螺釘固定。所有病例在術(shù)中均探查外側(cè)半月板損傷狀況，如合并有半月板損傷，破裂在紅區(qū)或紅白交界區(qū)的用5個0不可吸收線垂直縫合，破裂在白區(qū)的橫斜破裂型給予成形術(shù)，即使半月板損傷嚴(yán)重，也盡可能保留撕裂半月板的邊緣。骨折固定確實后，再行膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻試驗，以確定側(cè)副韌帶有無損傷。

1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量；術(shù)后使用彈力繃帶包扎1～3 d，術(shù)后2 d若引流量小于30 mL則給予拔除。術(shù)后第3天起行CPM功能鍛煉，術(shù)后2 d、3、6個月時拍攝X線片以明確骨折愈合情況及評估內(nèi)固定是否失效。末次隨訪時采用美國特種外科醫(yī)院 (Hospital for Special Surgery knee score，HSS)膝關(guān)節(jié)評分[3]評估患者膝關(guān)節(jié)功能，其評分內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力、活動度、功能以及疼痛：≤59分即為差；60～69分即為可；70～84分即為良；≥85分即為優(yōu)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時間為121～180min，平均為（141±10.2）min,術(shù)中出血量為240～550 mL，平均為（391±13.4）mL，骨折愈合時間為2～5個月，平均（3.54±1.04）個月。末次隨訪時按HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)12例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%。2例患者出現(xiàn)前外側(cè)傷口感染，經(jīng)積極抗炎治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥率9.52%。

典型病例：患者，男，50歲，見圖1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，在人們生活、運動中起著重要作用[4]。脛骨平臺骨折是一種復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)損傷，如治療不當(dāng)，將影響預(yù)后，影響正常行走，致殘率較高[5]。隨著CT的普及，傳統(tǒng)的Schatzker分型[6]似乎不能完全涵蓋脛骨后外側(cè)骨折，且僅僅使用脛骨外側(cè)平臺的鎖定加壓接骨板臨床上常常導(dǎo)致骨折塊的移位，最終手術(shù)失敗?；贑T的“三柱理論”分型[7]在該類型的骨折中更具臨床意義，脛骨后外側(cè)平臺骨折即外側(cè)柱+后柱的骨折?；颊呤軅麜r，膝關(guān)節(jié)通常位于屈曲位，此時再受到外翻暴力后導(dǎo)致骨折。按此暴力機制，需在膝關(guān)節(jié)后側(cè)放置支撐鋼板，以防止骨折塊進(jìn)一步向后方移位。治療脛骨后外側(cè)平臺骨折的手術(shù)方法很多。Solomon等[8]采用截斷腓骨頸的后外側(cè)入路治療8例患者，取得了較好的效果。其患者取仰臥位，于脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面上方逐層進(jìn)入，暴露并保護(hù)腓總神經(jīng)，橫行截斷腓骨頸后向近端翻起。該入路雖然可以取得良好的暴露，但是術(shù)中需要仔細(xì)保護(hù)腓總神經(jīng)以免誤傷，且需要截斷腓骨頸，創(chuàng)傷較大。吳楚等[9]報道了內(nèi)外側(cè)倒“L”擴(kuò)展入路結(jié)合深筋膜下分窗技術(shù)質(zhì)量脛骨平臺骨折的方法，同樣取得了良好的療效，但存在手術(shù)切口過大容易發(fā)生感染的問題。禹寶慶等[10]采用略向前方的切口沿縱向部分或全部切除腓骨小頭，也取得了良好的療效，但同樣有著損傷腓骨小頭的可能。

3.1 前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)勢

首先，該入路最重要的依據(jù)是根據(jù)損傷機制進(jìn)行鋼板的放置[11]。一般來說，主力鋼板應(yīng)放在壓縮性骨折一側(cè)，內(nèi)翻型骨折主力鋼板應(yīng)放內(nèi)側(cè)，而外翻型骨折則應(yīng)將主力鋼板放在外側(cè)，這樣可以抵抗由于身體重量帶來的剪切力及壓縮力，以防止骨折塊的位移；然后將非主力鋼板放置在張力性骨折側(cè)，在脛骨后外側(cè)骨折中，張力側(cè)在膝關(guān)節(jié)的后方，故支撐鋼板應(yīng)放置在后側(cè)。其次，理想的手術(shù)切口不僅能提供良好的手術(shù)視野，同時應(yīng)對局部軟組織的破壞較小[12]。本研究中的后內(nèi)側(cè)入路為倒“L”形切口，該入路從半腱、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的間隙進(jìn)入，切口下方并無重要的血管、神經(jīng)組織，腘動脈及脛神經(jīng)均與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一并向外側(cè)牽開，由于有肥厚的肌肉組織保護(hù)，故損傷的幾率很小。同時，由于前外側(cè)切口與后內(nèi)側(cè)切口之間的距離很遠(yuǎn)，保證了足夠?qū)挾鹊钠?，有利于中間皮瓣有足夠的血供，皮瓣壞死的幾率很小。第三，前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)切口均有比較豐富的軟組織，這也有利于鋼板植入時減輕對皮膚的激惹。

3.2 前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)技巧

本組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，功能效果滿意。經(jīng)過不斷地探索研究，筆者也總結(jié)了一些手術(shù)技巧及經(jīng)驗。采用“漂浮體位”可同時暴露前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)，避免了二次鋪巾，降低了手術(shù)感染率；后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口從內(nèi)向外的剝離動作必須在肌肉下緊貼著骨膜進(jìn)行，這樣可很好地避免損傷血管神經(jīng)束；在內(nèi)固定后，骨窗需用可吸收明膠海綿填塞，減少出血，術(shù)后前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)傷口均需放置引流，以防止血腫形成；由于腓腸肌的阻擋，有時擰入螺釘非常困難，此時可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，待內(nèi)固定完成后縫合至原位。手術(shù)盡量選擇全身麻醉，這樣也可減少術(shù)中腓腸肌張力?！捌◇w位”增加了術(shù)中透視的難度，有研究指出[13]，透視角度34°是綜合效應(yīng)最佳的透視角度，但實際操作困難。若透視效果欠佳，則需要將患者擺放至側(cè)臥位，透視結(jié)束后恢復(fù)“漂浮體位”；最后，術(shù)后應(yīng)用雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗傷口以降低感染發(fā)生率。

3.3 本研究的不足及局限性

本研究中有2例患者的前外側(cè)傷口出現(xiàn)了感染，可能與手術(shù)時間長且局部軟組織條件差有關(guān)；目前國內(nèi)尚無固定后側(cè)柱的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)植物，筆者通常使用的是斜型橈骨遠(yuǎn)端小鋼板進(jìn)行支撐，但生物力學(xué)強度仍然有待進(jìn)一步驗證；本研究開展的時間短，病例數(shù)較少，故需要進(jìn)一步積累病例、增加隨訪時間以得到更可靠的結(jié)論；雙切口不同入路的手術(shù)需要術(shù)者擁有扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)，術(shù)中步驟較多，需要整個手術(shù)團(tuán)隊的默契配合。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路能充分暴露整個脛骨平臺，提供可靠的手術(shù)操作空間。配合雙鋼板的牢固固定，可以得到不錯的近期手術(shù)療效。