李琪羅政強(qiáng)* 徐飛鄭澤航付濤王體沛

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在髖部骨折中占比大約為 34%，是一種常見(jiàn)的髖部骨折[1]。自從1967年Zickel報(bào)道采用髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折取得了較好的療效，對(duì)股骨近端骨折的治療便進(jìn)入了髓內(nèi)釘時(shí)代[2,3]。臨床在應(yīng)用較多的髓內(nèi)釘為AO設(shè)計(jì)的PFNA，史賽克公司的gamma釘[4,5]，在使用這些器械時(shí)，特別在股骨近端插入導(dǎo)針開(kāi)口時(shí)總是遇到很多問(wèn)題。例如，在股骨近端插入導(dǎo)針時(shí)，需要髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，而髖關(guān)節(jié)內(nèi)收了，骨折的復(fù)位卻無(wú)法維持；打入導(dǎo)針時(shí)，導(dǎo)針容易偏向股骨內(nèi)側(cè)壁并從內(nèi)側(cè)壁穿出，甚至從前側(cè)壁或后側(cè)壁穿出；開(kāi)口器較難把持且進(jìn)行股骨大轉(zhuǎn)子開(kāi)口困難。本課題組設(shè)計(jì)了一種新型帶遠(yuǎn)端導(dǎo)針定位系統(tǒng)的導(dǎo)向開(kāi)口器，本裝置能較好地解決上述問(wèn)題?，F(xiàn)回顧性分析我院2017年6月至2018年10月收治的36例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，根據(jù)當(dāng)時(shí)手術(shù)時(shí)采用的開(kāi)口器類型，分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組選用常規(guī)方法置入導(dǎo)針，實(shí)驗(yàn)組采用我們新設(shè)計(jì)的導(dǎo)向開(kāi)口器輔助髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

1 資料與方法

1.1 器械資料

圖1為新設(shè)計(jì)的具有遠(yuǎn)端導(dǎo)針定位功能的開(kāi)口導(dǎo)向器（專利號(hào)：201820883038.3，201810584845.8），具有能較好把持的手柄，穿刺桿有一定的弧度和長(zhǎng)度，導(dǎo)針穿入導(dǎo)向器后有較大的外側(cè)空間，具有錘擊頭，能夠較好地進(jìn)行股骨大轉(zhuǎn)子的開(kāi)口并高效地打入髓內(nèi)，遠(yuǎn)端導(dǎo)針定位器能有效地引導(dǎo)導(dǎo)針進(jìn)入股骨髓腔。

圖1 新設(shè)計(jì)的具有遠(yuǎn)端導(dǎo)針定位功能的開(kāi)口導(dǎo)向器

1.2 病例資料

2017年6 月至2018年10月收治了36例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，22例男性，14例女性，年齡38～72歲，平均（51.6±16.4）歲。入選病例超過(guò)60歲的有14例，采用PFNA固定；其余22例小于60歲采用gamma釘固定。骨折類型均為轉(zhuǎn)子間骨折 AO分型[6]為 A1型12例，A2型16例，A3型8例。對(duì)照組患者10例男性，8例女性，年齡41～72歲，平均（50.2±15.5）歲，6例采用PFNA固定，12例采用gamma釘固定；實(shí)驗(yàn)組患者12例男性，6例女性，年齡38～68歲，平均（53.2±13.9）歲，8例采用 PFNA 固定，10例采用gamma釘固定。

1.3 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組：下肢神經(jīng)阻滯麻醉后，利用骨科牽引床進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位及復(fù)位后維持，圖2A為術(shù)中的體位，通常情況下，通過(guò)股骨的內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展及牽引等操作骨折都能達(dá)到較好的復(fù)位，復(fù)位完成后，常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大轉(zhuǎn)子尖端上方約5 cm處切口，切開(kāi)皮膚及筋膜后，找到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)其前中三分之一為進(jìn)針點(diǎn)，插入開(kāi)口器，將遠(yuǎn)端定位桿通過(guò)遠(yuǎn)端定位器經(jīng)皮膚插入股骨遠(yuǎn)端表面，并探測(cè)到股骨外側(cè)最高點(diǎn)固定，通過(guò)三維方向的確認(rèn)，直接打入導(dǎo)針，打入完畢后透視確認(rèn)導(dǎo)針是否位于髓內(nèi)。確認(rèn)后，錘打錘擊頭可較容易地進(jìn)行近端開(kāi)口，開(kāi)口完畢后進(jìn)行近端擴(kuò)髓，插入主釘，置入股骨頸螺釘或刀片釘，最后進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。

對(duì)照組：手術(shù)操作方法同實(shí)驗(yàn)組，采用常規(guī)開(kāi)口器時(shí)，可能因?yàn)椴僮骼щy需反復(fù)進(jìn)行透視確認(rèn)導(dǎo)針的位置。

圖2 A.患者術(shù)中體位，先采用骨科牽引床進(jìn)行復(fù)位固定，X線透視確認(rèn)復(fù)位效果；B.以大轉(zhuǎn)子入路進(jìn)行操作，導(dǎo)向開(kāi)口器找到進(jìn)針點(diǎn)及遠(yuǎn)端定位后直接打入導(dǎo)針，經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好；C.在股骨大轉(zhuǎn)子利用錘擊頭能較好的開(kāi)口；D.置入主釘，頭釘及遠(yuǎn)端鎖釘，透視確認(rèn)位置良好

1.4 觀察指標(biāo)

觀察實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、一次性導(dǎo)針置入成功率、術(shù)中透視次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，采用2檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間（52.9±9.3）min小于對(duì)照組（68.4±15.1）min（＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組一次性穿針成功率為100%，明顯高于對(duì)照組66.7%；術(shù)中透視次數(shù)，實(shí)驗(yàn)組為（17.1±4.3）次，明顯少于對(duì)照組（31.3±8.3）次（P＜0.05）；術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者相關(guān)數(shù)據(jù)的比較（n=36）

3 討論

股骨近端承受了機(jī)體較大的重量，股骨轉(zhuǎn)子的作用尤為重要。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療上，良好的骨折復(fù)位、穩(wěn)定且堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定尤其重要。在內(nèi)固定的選擇上，采用髓內(nèi)固定還是髓外固定有較多的爭(zhēng)論。但大部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)均可取得較好的療效，但髓外固定更優(yōu)[7-9]；對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)系統(tǒng)的治療效果優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)[10]。因此，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療上，筆者更傾向于采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行治療。髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括gamma釘、PFN及PFNA等。本研究主要采用gamma釘及PFNA進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，以往研究表明這兩種髓內(nèi)固定系統(tǒng)均可取得較好的療效[11,12]。

當(dāng)在采用髓內(nèi)固定進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)時(shí)，筆者在進(jìn)行股骨開(kāi)口及打入髓內(nèi)導(dǎo)針操作遇到了很多問(wèn)題。主要有三大類：導(dǎo)針打入的操作空間不足。對(duì)于比較肥胖或健壯的患者，由于髖部髂骨部的軟組織較多，常規(guī)開(kāi)口器的弧度較小或者沒(méi)有弧度，導(dǎo)致操作空間不足；有些患者在復(fù)位后，可能下肢處于中立位甚至外展位，如內(nèi)收患者則引走復(fù)位的丟失，此種情況會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致操作空間的減少。導(dǎo)針容易穿出股骨內(nèi)側(cè)壁。在順利找到進(jìn)針點(diǎn)后，由于PFNA或gamma釘有一定外翻角，股骨近端進(jìn)針通道是弧形，常規(guī)開(kāi)口器沒(méi)有導(dǎo)針定位及導(dǎo)針弧形變向功能，不能引導(dǎo)導(dǎo)針的方向；置入導(dǎo)針的精確度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與手感，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針很容易致使導(dǎo)針穿出內(nèi)側(cè)壁，亦有可能穿出股骨的前側(cè)壁及后側(cè)壁，穿出的導(dǎo)針可能損傷相應(yīng)部位的血管神經(jīng)，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥；用普通開(kāi)口器時(shí)經(jīng)常需要將導(dǎo)針前端折成弧形反復(fù)多次才能插入股骨髓腔。開(kāi)口器較難把持?，F(xiàn)存的開(kāi)口器把持部分較小或無(wú)錘擊頭，有時(shí)較難在股骨近端開(kāi)口。

基于這些問(wèn)題，筆者設(shè)計(jì)了更好用的導(dǎo)向開(kāi)口器，其原理為：增加穿刺桿的弧度及長(zhǎng)度，以獲得較大的導(dǎo)針打入的操作空間，由于可以使導(dǎo)針弧形變向，不需要患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收即可較容易地打入導(dǎo)針；在開(kāi)口器的遠(yuǎn)端增加遠(yuǎn)端導(dǎo)針定位桿，使導(dǎo)針穿出點(diǎn)定位于股骨髓腔，使導(dǎo)針的插入精準(zhǔn)量化，不依賴于術(shù)者的技巧和手感，有效減少導(dǎo)針穿出髓腔的機(jī)會(huì)，增加一次性穿針成功率；設(shè)計(jì)了一個(gè)較大的把持頭及錘擊頭，使術(shù)者能較好地把持開(kāi)口器，使用錘擊頭能較容易進(jìn)行股骨近端的開(kāi)口。

本研究試驗(yàn)組患者一次性穿針成功率，術(shù)中透視次數(shù)均小于對(duì)照組，說(shuō)明本器械能有效幫助髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)針打入及股骨開(kāi)口操作，對(duì)手術(shù)的輔助作用明顯。實(shí)驗(yàn)組18例患者導(dǎo)針均一次性準(zhǔn)確地打入髓腔，而對(duì)照組一次性導(dǎo)針打入成功率僅為 66.7%。術(shù)中透視次數(shù)實(shí)驗(yàn)組也較對(duì)照組有效地減少，患者及醫(yī)生受到輻射減少，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。

綜上所述，新設(shè)計(jì)的具有遠(yuǎn)端導(dǎo)針定位器的導(dǎo)向開(kāi)口器通過(guò)遠(yuǎn)端導(dǎo)針定位，可以精確插入導(dǎo)針，安全快速地進(jìn)行開(kāi)口，方便下一步擴(kuò)髓操作并精準(zhǔn)地置入髓內(nèi)釘固定。