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      老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折應(yīng)用非骨水泥型股骨假體進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的短期臨床療效觀察

      2019-01-11 09:08:32朱亞斌王劍劉海峰李強(qiáng)
      生物骨科材料與臨床研究 2018年6期
      關(guān)鍵詞:線片假體股骨頸

      朱亞斌 王劍 劉海峰 李強(qiáng)

      老年人股骨頸骨折以年平均增長率7.3%的速度增加[1]。為使老年人骨折以后盡早離床,減少臥床后產(chǎn)生的并發(fā)癥,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種選擇。目前,對于老年骨質(zhì)疏松患者,應(yīng)用骨水泥固定或非骨水泥固定,還存在不同意見[2]。回顧性分析我科2014年3月至2016年5月期間,伴有骨質(zhì)疏松的老年股骨頸骨折患者39例進(jìn)行關(guān)節(jié)置換,股骨側(cè)應(yīng)用非骨水泥型假體,短期隨訪,臨床療效滿意,現(xiàn)分析總結(jié)如下。

      1 資料與方法

      1.1 研究對象

      選取2014年3月至2016年5月期間,筆者所在醫(yī)院骨科收治的39例股骨頸骨折,所有患者均采用非骨水泥型假體的初次關(guān)節(jié)置換。本組年齡66~83歲,平均(75.01±4.71)歲,男9例,女30例,均為單側(cè)肢體。股骨頸骨折按Garden分型:Ⅲ型19例,Ⅳ型20例。致傷原因均為跌倒損傷,排除骨腫瘤引起的病理骨折。伴有內(nèi)科疾病包括:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例,高血壓16例,2型糖尿病9例,貧血7例,慢性支氣管肺炎5例,陳舊腦梗死5例,合并癥術(shù)前控制穩(wěn)定后手術(shù);術(shù)前應(yīng)用美國麻醉協(xié)會評分(ASA)進(jìn)行評分,均小于Ⅲ級。

      所有患者手術(shù)前使用美國HOLOGIC公司 Explorer型雙能 X線骨密度儀測定骨密度。依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn),所有患者T值≤-2.5 SD,均診斷為骨質(zhì)疏松癥。

      股骨髓腔形態(tài)根據(jù)Dorr分型分類:DorrB型16例(41.26%),Dorr C型23例(58.97%)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體采用Zweymüller假體(非骨水泥固定螺旋臼杯、SL-Plus柄);人工股骨頭置換術(shù)采用Smith-Nephew公司生產(chǎn)SL-Plus柄。

      1.2 手術(shù)方法

      術(shù)前根據(jù)髖關(guān)節(jié)X線片,模板測量預(yù)估假體的位置、型號。手術(shù)操作,均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)入路均采用前外側(cè)入路,臀中肌前側(cè)止點(diǎn)切斷進(jìn)入,擺鋸截骨保留1.5 cm左右股骨矩。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù):髖臼銼磨挫髖臼至軟骨下松質(zhì)骨均勻外露,選擇最后一次髖臼銼型號相同的Zweymüller螺旋臼杯假體。股骨側(cè)髓腔銼前傾15°逐級增大處理髓腔,置入合適的SL非骨水泥股骨柄及球頭,復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)松緊度良好,雙下肢等長,活動無脫位。人工股骨頭置換術(shù):股骨側(cè)處理同全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨側(cè)的處理,安裝與測量尺寸相同的SL非骨水泥股骨柄、卡式雙極股骨頭。均放置負(fù)壓引流裝置后閉合切口,臀中肌重新固定縫合于大粗隆的止點(diǎn),逐層縫合切口。

      1.3 術(shù)后處理

      術(shù)后保持患肢略外展中立位。肌力恢復(fù)后立即進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練。為預(yù)防下肢血栓,雙下肢穿戴抗血栓梯度壓力帶,低分子肝素鈣皮下注射,患者踝泵訓(xùn)練,應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動泵??股貞?yīng)用72 h,術(shù)后24~48 h拔除引流管術(shù)后拍攝X線片無異常后,離床活動,患肢負(fù)重15~20kg開始,術(shù)后12周均在雙拐或助行器保護(hù)下行走。6周后進(jìn)行側(cè)抬腿臀中肌訓(xùn)練。應(yīng)用鈣劑和骨化三醇進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

      1.4 評估方法

      術(shù)后3、6、12個月及以后每12個月1次對患者進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪。采用Harris評分對患者髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評估。依據(jù)Engh標(biāo)準(zhǔn)評估股骨柄假體骨長入情況,分為骨性長入固定、纖維性固定、假體松動。假體是否下沉測量:X線片上測量小粗隆頂點(diǎn)至股骨柄假體遠(yuǎn)端尖端垂線的距離,對比術(shù)后最初的測量值,相差超過3mm,假體柄可能出現(xiàn)松動。通過術(shù)后即刻的X線片測定髓腔充填率:正位X線片上,小粗隆上緣、股骨假體柄中心、假體柄遠(yuǎn)端1cm處,測量假體柄的直徑、同一水平髓腔的內(nèi)徑,得到兩數(shù)比值的百分?jǐn)?shù),來評估假體的在髓腔內(nèi)的填充情況。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

      采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      5例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓,患者無癥狀,采用保守治療無相關(guān)并發(fā)癥。所有假體安放時未發(fā)生股骨劈裂、假體脫位,無感染發(fā)生。術(shù)后原有內(nèi)科疾病未加重,未出現(xiàn)新發(fā)內(nèi)科疾患。術(shù)后股骨假體近端髓腔充填率為78.8%~90.5%,平均(85.1%±1.7%),中段填充率為89.7%~99.3%,平均(95.1% ±4.9%),遠(yuǎn)端為55.1%~70.0%,平均(60.3%±3.9%)。

      本組39例獲得隨訪,時間為16~36個月,平均(25.3±9.1)個月。末次隨訪時未有患者訴大腿疼痛;末次隨訪Harris評分(96.5±6.9)分,高于術(shù)前評分(46.2±11.3)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.936,P=0.002)。放射學(xué)評估,末次復(fù)查X線片無假體松動表現(xiàn),9例患者可見假體下沉1~2 mm;未見假體周圍骨溶解、松動;依據(jù) Engh標(biāo)準(zhǔn),在末次隨訪時,所有股骨假體都獲得骨性長入固定。

      典型病例:患者,女,71歲。右股骨頸骨折手術(shù)前后X線片,見圖1。

      圖1 A.髖關(guān)節(jié)前后位X線片,DorrC型;B.髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片;C.手術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)前后位X線片;D.術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片;E.術(shù)后36個月髖關(guān)節(jié)前后位X線片,未見松動下沉,可見焊點(diǎn)征;F.術(shù)后36個月髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

      3 討論

      手術(shù)治療移位的老年股骨頸骨折是常見的選擇,方式包括內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。關(guān)節(jié)置換手術(shù)往往是一種有效的、重要的治療方法。老年的股骨頸骨折患者往往合并有骨質(zhì)疏松癥,股骨皮質(zhì)骨變薄,髓腔變大。由于擔(dān)心置換術(shù)后股骨假體的即刻穩(wěn)定性及骨整合能力,往往對于伴有骨質(zhì)疏松的移位股骨頸骨折老年患者選用骨水泥型假體。但骨水泥型假體的應(yīng)用也存在一些潛在的問題。術(shù)中骨水泥置入髓腔時有發(fā)生骨水泥植入綜合征(bone cement implantation syndrome,BCIS)[4]的可能;老年患者經(jīng)常伴有多種內(nèi)科疾病,機(jī)體代償能力差,使得患者對骨水泥的毒性耐受力減低,這就給手術(shù)的安全性帶來了風(fēng)險。骨水泥注入前的攪拌、骨髓腔內(nèi)置入骨水泥、假體安裝好后等待骨水泥固化,這就使得骨水泥假體安裝需要多于非骨水泥假體安裝的時間,增加了出血量[5]。如果使用非骨水泥假體,可避免應(yīng)用骨水泥帶來的風(fēng)險,手術(shù)操作相對簡化、減少術(shù)中出血,也可達(dá)到初始穩(wěn)定良好、固定牢靠。本研究臨床觀察到,雖然本組股骨近端髓腔Dorr分型均為B、C型,但選用的假體為髓腔多點(diǎn)固定,假體的遠(yuǎn)近端與股骨髓腔的接觸基本一致,使其遠(yuǎn)近端都有均勻的應(yīng)力分布,能適合股骨髓腔指數(shù)不同的病人。同時也可能得益于股骨假體近端髓腔充填率均較高,使本組患者初始穩(wěn)定性良好,均早期離床下地活動,末次隨訪未發(fā)現(xiàn)假體松動、骨溶解,有9例假體下沉1~2 mm,但穩(wěn)定性良好,可能隨著患者負(fù)重增加,假體進(jìn)一步與股骨近端髓腔接觸,使其更加穩(wěn)定。

      術(shù)后大腿痛據(jù)報道發(fā)生率為0.7%~7.4%[6],在非骨水泥股骨假體柄中主要發(fā)生在早期,長期隨訪與骨水泥股骨假體的患者相比無差別[7]。分析可能與假體-骨之間界面的微動、假體遠(yuǎn)端與股骨之間的應(yīng)力集中、假體的金屬成分以及力學(xué)設(shè)計等因素有關(guān)。本組患者無大腿疼痛,可能與以下因素有關(guān):假體鈦合金材料與人體骨的彈性模量接近;設(shè)計的幾何形態(tài),使假體在遠(yuǎn)近端與股骨髓腔的接觸基本一致,使應(yīng)力在遠(yuǎn)近端都有均勻的分布,沒有應(yīng)力集中;本組股骨假體在置入后髓腔充填率較高,匹配度良好,初期的穩(wěn)定性好;患者術(shù)后早期離床活動較早,積極術(shù)后康復(fù)鍛煉,加速了骨整合。

      文獻(xiàn)報道應(yīng)用非骨水泥股骨假體初次置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率3.5%~5.4%[8]。假體周圍骨折一般認(rèn)為與骨質(zhì)疏松、局部骨缺損、骨溶解、局部骨皮質(zhì)變薄、假體松動等因素有關(guān)。本組患者均為DorrB、C型髓腔,未出現(xiàn)假體周圍骨折,可能與術(shù)前仔細(xì)測量髓腔的大小,準(zhǔn)確估計使用假體的型號,術(shù)中假體的安放位置良好,無偏心、內(nèi)外翻造成應(yīng)力遮擋有關(guān);同時與所選擇假體類型有良好的髓腔充填率,使假體更穩(wěn)定,術(shù)后抗骨質(zhì)疏松增加了骨強(qiáng)度等原因也有關(guān)。

      綜上所述,應(yīng)用非骨水泥型假體柄,選擇適宜的假體、規(guī)范的操作技術(shù),可以減少及避免使用骨水泥假體柄帶來的不良反應(yīng),提高了患者的生活質(zhì)量,假體穩(wěn)定性良好,取得良好的短期臨床效果。本研究不足之處,缺乏與選擇骨水泥股骨假體的患者做臨床對比,臨床結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。另外,本研究也未探討非骨水泥股骨假體的類型以及股骨髓腔形態(tài)的不同對治療結(jié)果的影響。病例數(shù)較少,隨訪時間短,可能要出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)在隨訪期間內(nèi)尚未發(fā)生,還需要進(jìn)行長期的臨床隨訪,以便進(jìn)一步論證應(yīng)用非骨水泥型假體柄臨床效果。

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