許諾 王國棟 魏新程 楊凌云 陳斌 黃野*

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是下肢骨折中常見的骨折類型[1]，保守治療臥床牽引時間長，臥床并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差，手術(shù)治療能夠早期下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。手術(shù)內(nèi)固定治療可以選擇髓內(nèi)固定和髓外固定等不同的手術(shù)方式。髓內(nèi)固定有 釘、PFNA、InterTan等，髓外固定有DHS、股骨近端鎖定鋼板（PFLP）等。以往已有文章比較股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定和髓外固定的療效、術(shù)中出血量等[2-4]。但對兩種手術(shù)方式導致的總失血量和隱性失血量情況缺乏比較。本研究回顧分析了從2012年1月至2017年12月期間，我院骨科手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例資料。探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定和髓外固定總失血量、術(shù)中出血量（顯性失血量）、輸血量、隱性失血量等，為臨床工作提供相關(guān)資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本例研究共納入51例患者，其中男29例，女22例；年齡為41～91歲，平均72.8歲。致傷原因：低能量損傷（意外跌倒墜床）等 42例，高能量損傷（交通事故、高處墜落）9例。骨折AO分型：A1型9例，A2型31例，A3型11例。51例均為閉合性骨折。所有患者均行手術(shù)內(nèi)固定治療。其中髓內(nèi)固定40例，髓外固定11例。38例患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎病。14例患者長期服用抗血小板藥物，如波立維、阿司匹林，均在術(shù)前1周停用，改為皮下注射低分子肝素（4 000 IU，皮下注射，1次/d）。受傷至手術(shù)時間1～9 d，平均4.2 d。術(shù)后均使用皮下注射低分子肝素（4 000 IU，皮下注射，1次/d）抗凝治療，若有出血傾向則停止抗凝治療。

1.2 病例納入標準和排除標準

納入標準：股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)髓外內(nèi)固定手術(shù)治療的患者。排除標準：手術(shù)時間大于1.5 h、凝血功能障礙、多發(fā)傷、合并其他部位骨折、病理性骨折、開放性骨折、陳舊性骨折等。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉。髓外固定采用股骨近端外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜約15cm，暴露股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復位后行在 C臂機透視下行動力髖螺釘（DHS）或股骨近端鎖定鋼板（PFLP）髓外固定；髓內(nèi)固定采用股骨近端微創(chuàng)入路，在 C臂機透視下牽引床閉合復位股骨轉(zhuǎn)子間骨折。在股骨大轉(zhuǎn)子近端做一長5 cm切口，C臂機透視下從股骨大轉(zhuǎn)子頂點鉆入導針，順導針開口，擴孔后，順行插入 釘或 PFNA或 InterTan，在瞄準架定位下置入股骨頸內(nèi)的固定釘或螺旋刀片，并上好遠端鎖釘。兩類手術(shù)均未留置引流管。術(shù)中記錄顯性失血量和輸血量。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24h內(nèi)預防性使用抗生素，術(shù)后1 d復查血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)紅細胞壓積，決定是否輸血治療。術(shù)后1周再次復查血常規(guī)。所有患者術(shù)后12 h后開始使用低分子肝素抗凝治療。術(shù)后常規(guī)使用下肢梯度彈力襪和踝泵訓練預防下肢深靜脈血栓。

1.5 收集資料

（1）體重、身高、Hb、Hct、術(shù)中失血量、輸血量。記錄患者的身高、體重和術(shù)前1d、術(shù)后1周血常規(guī)檢查中Hb、Hct的數(shù)值，患者術(shù)中顯性失血量和輸血量。

（2）通過公式求出患者圍手術(shù)期的總失血量。假定患者血容量保持基本恒定，患者的血容量可通過公式[5]計算：男性 PBV（L）=0.3669×身 高（m）3+0.03219×體重（kg）+0.6041；女性PBV=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重（kg）+0.1833。PVB血容量單位為升、身高單位為米、體重單位為公斤。Gross在1983年提出通過Hct和血容量來計算總失血量的方法[6]，并可求出隱性失血量?？偸а浚╩L）=[PBV×(Hct術(shù)前－Hct術(shù)后)×1000+輸血量（mL）]/[1/2×（Hct術(shù)前+Hct術(shù)后）]，顯性失血量=術(shù)中顯性出血量+術(shù)后顯性出血量，隱性失血量=總失血量－顯性失血量，此處提及的輸血量按照1 U懸浮紅細胞折算為200 mL，輸注的血漿不計入輸血量。

1.6 統(tǒng)計分析

應用IBMSPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計資料先檢驗是否為正態(tài)分布，其中術(shù)前、術(shù)后 Hct，總失血量、顯性失血量、隱性失血量均為正態(tài)分布。兩組患者出血量的比較使用 值檢驗，記數(shù)資料比較2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

髓內(nèi)固定組和髓外固定組患者的一般情況、年齡、性別、骨折AO分型、術(shù)前Hb和Hct、使用抗血小板藥物、合并內(nèi)科疾病、受傷到手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表 1），具有可比性。

51例患者術(shù)后一周復查 Hct均有明顯下降，其中髓內(nèi)固定組（24.3±3.7）%、髓外固定組（23.7±4.1）%（P＞0.05,見表 2），兩組間無明顯差異。

通過公式計算51例患者總失血量平均為（1 784.2±209.8）mL，隱性失血量平均為（1 580.0±215.4）mL，顯性失血量平均為（204.2±133.6）mL，隱性失血量占總失血量的百分百為88.6%。髓外固定組11例患者總失血量平均為（1 801.9±198.3）mL，顯性失血量平均為（410.5±137.8）mL，隱性失血量平均為（1 391.9±169.2）mL，隱性失血量占總失血量的百分百為77.2%。髓內(nèi)固定組40例患者總失血量平均為（1 779.3±215.0）mL，顯性失血量平均為（147.6±52.6）mL，隱性失血量平均為（1 631.7±198.6）mL，隱性失血量占總失血量的百分百為91.7%。兩組患者的隱形失血量占總失血量的百分比都比較高，隱性失血量大，臨床工作中不能忽視。

髓內(nèi)固定組的顯性失血量明顯低于髓外固定組（P＜0.05，見表2），差異有統(tǒng)計學意義。髓內(nèi)固定組的總失血量也低于髓外固定組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 一般情況的可比性

表2 術(shù)后Hct平均的手術(shù)時間及失血量（）

表2 術(shù)后Hct平均的手術(shù)時間及失血量（）

髓內(nèi)固定組髓外固定組 23.7±4.1 68.2±13.3 410.5±137.8 1 391.9±169.2 P值 -組別例數(shù)術(shù)后Hct（%）手術(shù)時（min）顯性失血量（mL）隱性失血量（mL）總失血量（mL）40 24.3±3.7 61.3±10.8 147.6±52.6 1 631.7±198.6 1 779.3±215.0 111 801.9±198.3 0.752 0.255 0.000 0.628 0.941

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方式兩組患者總失血量并無顯著差異，術(shù)中出血量（顯性出血量）都不大。臨床醫(yī)師術(shù)中也有明顯的體會，髓內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中出血更少。但不管采用哪種手術(shù)方式，術(shù)后患者Hct髓內(nèi)固定組（24.3±3.7）%、髓外固定組（23.7±4.1）%均有明顯下降，這種現(xiàn)象是由于隱性出血造成的。股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的隱性出血量大不容忽視。

收集51例股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定的患者資料進行回顧性分析。發(fā)現(xiàn)總失血量平均為（1 784.2±209.8）mL，隱性失血量平均為（1 580.0±215.4）mL，隱性失血量占總失血量的百分百為88.6%。隱性失血包括：骨折導致丟失到組織間隙的血液，導致患肢明顯腫脹，廣泛皮下青紫淤血。股骨轉(zhuǎn)子間骨折為干骺端骨折，松質(zhì)骨血供豐富，原有骨折、手術(shù)創(chuàng)傷（開口、擴髓）等都會導致大量血液丟失到組織間隙。髓內(nèi)固定需要從股骨大轉(zhuǎn)子開口擴髓，破壞了更多的松質(zhì)骨，可能會導致更多的隱性出血。溶血導致的紅細胞破壞。消化道出血。Smorgick等[7]指出消化道出血是骨折患者圍手術(shù)期出血的原因之一。有研究提示[8,9]隱性出血量大和手術(shù)后使用低分子肝素抗凝預防DVT有關(guān)。本研究兩組患者圍手術(shù)期均用低分子肝素抗凝治療也是患者圍手術(shù)期失血量大的原因。髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折軟組織破環(huán)少，相應術(shù)中出血少，相對于髓外固定有一定的優(yōu)勢。但髓內(nèi)固定并不能減少隱性出血量，股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期總失血量大。這就要求我們注重患者圍手術(shù)期管理，盡量減少圍手術(shù)期失血。有研究提示[10]術(shù)前靜脈應用氨甲環(huán)酸對髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有減少失血的作用，且不增加下肢深靜脈血栓形成的風險。還有研究提示[11]術(shù)中髓腔內(nèi)給予3.0 g氨甲環(huán)酸可顯著降低PFNA術(shù)后失血量。

綜上所述，髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較髓外固定失血量總量無明顯差異，股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的隱性出血量大不容忽視。雖然目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定漸成主流，但髓內(nèi)固定和髓外固定各有優(yōu)勢[12]。特別當股骨髓腔較細、股骨生理曲度異常時，髓內(nèi)固定無法替代髓外固定。圍手術(shù)期需要定期復查血常規(guī)，檢測Hct的變化情況，并積極采取措施治療貧血，有研究提示[13]圍術(shù)期使用EPO和鐵劑可以改善貧血狀況，減少圍手術(shù)的輸血量。從而有利于患者的術(shù)后恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量。