——尹 璇 丘永明 肖 純 郭建兵

臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，最終起到規(guī)范診療行為、加強合理用藥管理、控制醫(yī)療費用、縮短平均住院日的目的[1]。作為診療標準化質(zhì)量管理工具之一，臨床路徑工作受到了各級醫(yī)院管理者的重視[2]。

當前，我國醫(yī)療技術(shù)水平飛速發(fā)展，但醫(yī)療技術(shù)水平的上升不代表我們醫(yī)療質(zhì)量就能追趕上國際水平，醫(yī)療管理水平還有待提升[5]。臨床路徑作為規(guī)范診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的一種管理工具，對提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，甚至對提升醫(yī)院經(jīng)濟效益有重要作用，是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的重點舉措。

2015年，國家衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》中明確提出，至2017年底，三級醫(yī)院50%的出院患者應(yīng)按照臨床路徑管理[3]。某院是惠州市一所三級綜合醫(yī)院，在臨床路徑開展過程中存在不少障礙，實施臨床路徑例數(shù)不高，實施了臨床路徑管理的病例，仍存在流于形式的情況，沒有真正起到規(guī)范診療行為、合理用藥的目的。因此，研究影響臨床路徑實施的因素，提高臨床路徑管理占出院病人的比例，規(guī)范路徑管理模式，對規(guī)范診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源有重大意義[4]。對此，該院組織相關(guān)職能部門，建立多部門聯(lián)動機制，讓各相關(guān)職能部門各司其職，共同監(jiān)管。

1 現(xiàn)狀分析

一方面，院級層面對臨床路徑管理的重視程度不夠，臨床路徑管理委員會構(gòu)建不完善，而且每半年一次的委員會對日常發(fā)現(xiàn)的問題無法實時解決，造成管理滯后。院級管理的滯后，間接導(dǎo)致科級層面重視程度的不足。科主任不重視臨床路徑管理，導(dǎo)致病種選擇不科學(xué)，部分病種為疑難雜癥，病情復(fù)雜，不適合進入臨床路徑管理；或為科室非常見病、多發(fā)病，納入例數(shù)較少；路徑制定者不重視臨床路徑管理，未能及時對臨床路徑實施過程中的細節(jié)問題及時作出修正，導(dǎo)致路徑文本可操作性不強；個案管理員不重視臨床路徑管理，未對入徑病例進行監(jiān)管，導(dǎo)致臨床路徑實施效果不佳；管床醫(yī)生不重視臨床路徑管理，未積極主動學(xué)習臨床路徑相關(guān)知識，導(dǎo)致臨床路徑掌握程度不高，不能完全按照醫(yī)院和科室的要求執(zhí)行路徑。

另一方面，缺乏多部門聯(lián)動管理機制，臨床路徑管理僅成為醫(yī)院質(zhì)控部門的職責。雖然醫(yī)生會按照現(xiàn)有文本表單執(zhí)行路徑內(nèi)容，但表單的制定較為個性化，依照既往用藥習慣，或人為延長住院時間，或人為擴大藥物、檢查選擇的范圍，再加上一些外部商業(yè)因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)療總費用增長。

因此，要提高參與人員對臨床路徑管理的重視程度，規(guī)范臨床路徑管理，建立多部門聯(lián)動機制勢在必行。

2 改進計劃與落實

2.1 完善管理組織架構(gòu)

臨床路徑管理委員會是醫(yī)院臨床路徑管理的最高管理機構(gòu)，通過定期召開委員會議，按照醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，對院內(nèi)臨床路徑管理工作進行分析、決策。但是，委員會召開周期較長，通常為每年度1次～2次，而且會上討論的問題僅是一些大數(shù)據(jù)的分析及方案的審閱，并未落實到日常管理工作中；因為會議時間有限，不可能將臨床路徑管理方方面面全部涉及。

針對此情況，醫(yī)院層面應(yīng)建立多部門聯(lián)動機制，由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護理部、行風部、經(jīng)管科、統(tǒng)計室、病案室、醫(yī)保辦共同組成臨床路徑指導(dǎo)評價小組，并賦予其等同于管理委員會的權(quán)利。同時結(jié)合醫(yī)院等級評審要求，定期組織指導(dǎo)評價小組成員召開聯(lián)席會議，一方面負責追蹤委員會決策，檢查落實情況；另一方面，負責臨床路徑日常管理工作。

同時，統(tǒng)一各部門認識：臨床路徑是一種醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，對藥學(xué)部規(guī)范合理用藥，醫(yī)務(wù)科規(guī)范醫(yī)療行為，護理部規(guī)范護理行為，行風辦提高患者滿意度，信息科完善信息系統(tǒng)建設(shè)，經(jīng)管科節(jié)約醫(yī)療成本等均有益處。從各部門自身利益出發(fā)，明確各自職責。質(zhì)控科負責統(tǒng)籌管理臨床路徑工作的總體執(zhí)行情況，確定臨床路徑開展病種，組織審核新增病種，變更病種、修訂文本內(nèi)容；醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護理部分別負責審核新修訂文本診療過程、合理用藥、護理方面內(nèi)容；行風辦負責臨床路徑病例滿意度調(diào)查；信息科負責臨床路徑軟件的日常維護；經(jīng)管科負責從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度分析臨床路徑執(zhí)行情況。

2.2 規(guī)范路徑文本修訂

在多部門聯(lián)動機制建立之前，該院文本表單多由科室根據(jù)實際情況制定，可供選擇的用藥范圍往往較大，平均住院日定義較長。

為改善此現(xiàn)狀，規(guī)范路徑文本制定，針對臨床科室提出了如下要求：(1)各?？聘鶕?jù)實際情況成立臨床路徑病種文本制定小組，每一個病種均有對應(yīng)的文本制作小組，組長1 名，組員2～3 名；由組長牽頭、組員協(xié)助制定科室臨床路徑文本；(2)各臨床路徑文本制定小組依據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的路徑文本內(nèi)容，參照國家或國際發(fā)布的專科病種最新診療指南或公認的專家共識(近5年)，結(jié)合科室實際情況，重新修訂各病種路徑文本。

重新定義了修訂流程：即質(zhì)控科負責收集國家衛(wèi)計委發(fā)布的路徑文本及惠僑提供的路徑表單，交由各文本制定小組結(jié)合科室實際情況擬定路徑文本，由質(zhì)控科審核后交由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護理部、相關(guān)臨床科室主任審核，對涉及手術(shù)的病種另外交由麻醉科醫(yī)生審核，發(fā)現(xiàn)不恰當之處及時聯(lián)系科室進行修改，并保留修訂痕跡。修改合格后提交給質(zhì)控科，質(zhì)控科組織臨床路徑指導(dǎo)評價小組共同討論，確定路徑文本。最后，再將提交臨床路徑管理委員會或委員會下設(shè)辦公室審核通過。通過規(guī)范文本制定流程，從源頭上杜絕不合理用藥及不必要的檢查，并將平均住院日列入合理區(qū)間，對超過文本要求的情況，均納入變異，并要求科室按季度對變異情況進行分析。

2.3 建設(shè)信息系統(tǒng)

僅依靠傳統(tǒng)人工管理的方式遠不能滿足臨床及管理要求，需要利用信息技術(shù)為臨床路徑提供全方位的支持，提高工作效率和醫(yī)療管理水平[6]。因此，建設(shè)基于信息系統(tǒng)的臨床路徑管理應(yīng)用勢在必行。

為此，由質(zhì)控科提出申請，信息部門執(zhí)行，申請購進臨床路徑軟件，通過與醫(yī)生工作站醫(yī)囑系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)相融合，支撐臨床路徑工作執(zhí)行。新修訂的路徑文本完成審核工作后，要求科室個案管理員將之嵌入系統(tǒng)后試行，發(fā)現(xiàn)問題由信息科及時與軟件開發(fā)商聯(lián)系，根據(jù)管理目標和臨床需求持續(xù)優(yōu)化流程，完善信息系統(tǒng)功能，讓臨床路徑真正成為既能提高工作效率，又能改善醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑。

2.4 建立考核機制

在建設(shè)信息系統(tǒng)的同時，臨床路徑指導(dǎo)評價小組還制定了《臨床路徑管理工作推進方案》。按文本順利出徑病例，月度統(tǒng)計具體例數(shù)獎勵管床醫(yī)生；設(shè)置年終管理獎，對執(zhí)行情況好的科室予以表彰；同時，對未按要求完成者，處以相應(yīng)處罰。

將全院臨床路徑管理占出院患者比例的總指標分解到各臨床?？疲鞔_各科室目標值，并作為科主任考核內(nèi)容之一。按季度對完成指標科主任進行獎勵，未達標者進行處罰。

2.5 監(jiān)管路徑執(zhí)行質(zhì)量

臨床醫(yī)生是路徑執(zhí)行過程中的重要參與者，其對臨床路徑的認識直接影響路徑執(zhí)行的進度和效果。為保證路徑執(zhí)行質(zhì)量，由臨床路徑指導(dǎo)評價小組制定《臨床路徑檢查表》，將臨床路徑執(zhí)行情況納入《醫(yī)療質(zhì)量與安全考核細則》中，從“知情同意簽署”“病案首頁正確填寫”“文本表單執(zhí)行”“科室總結(jié)分析”四個維度進行量化，對科主任、管床醫(yī)生及個案管理員進行考核，對不符合要求者予以扣罰，情節(jié)嚴重者列入“醫(yī)療質(zhì)量與安全考核黑名單”。對進入黑名單者，除扣罰績效獎金外，予以全院通報批評并由院長對其進行誡勉談話。同時，質(zhì)控科定期對全院各科室個案管理員進行培訓(xùn)，并做好宣貫工作。針對存在問題較多的科室，進行點對點專題培訓(xùn)。通過對醫(yī)生的培訓(xùn)、考核，提高臨床科室對臨床路徑的重視程度，逐步轉(zhuǎn)變固有的思維觀念。

此外，對實施過程中發(fā)生的變異情況，要求臨床醫(yī)生在病程記錄中詳細記錄分析、處理等過程，以做好臨床路徑的標準修訂、變異監(jiān)控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作，及時反饋、矯正。在實施路徑的過程中，護理部、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科也會對其護理、合理用藥、診療行為進行監(jiān)管、反饋，保證執(zhí)行質(zhì)量。

3 成效與討論

自2016年第一季度開始實行多部門聯(lián)動機制共同管理臨床路徑以來，該院臨床路徑由2016年第1季度的27個專業(yè)64個病種增加到2017年第1季度的30個專業(yè)84個病種，占出院病人比例亦由18.24%提升至33.67%，大大提升了臨床路徑管理的覆蓋面。同時，該院的總平均住院日、平均住院費用、藥占比、非醫(yī)囑離院率情況亦呈下降趨勢。這說明多部門聯(lián)動在推進臨床路徑管理方面確實起到作用。

隨著聯(lián)動機制的成熟、完善，在多部門的聯(lián)合參與、監(jiān)管下，逐漸形成一種規(guī)范的診療習慣，醫(yī)務(wù)人員不再認為臨床路徑是流于形式的任務(wù)或者額外增加負擔的工作，而是切切實實能解決實際工作的問題，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高診療行為的同時，也是幫助自身提高的一種工具和手段。從主觀上調(diào)動醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑工作的積極性，使之更愿意擴大臨床路徑的管理范圍，將更多的病種納入路徑管理，達到持續(xù)改進的目的。但是，目前該院進入臨床路徑管理占出院患者比例為33.67%，符合衛(wèi)計委關(guān)于2015年底三級醫(yī)院30%以上的出院患者按照臨床路徑管理的要求[3]，但距離至2017年底三級醫(yī)院50%的出院患者按照臨床路徑管理要求仍有一定差距，需繼續(xù)加強臨床路徑管理，將更多的常見病、多發(fā)病種納入。同時，根據(jù)該院制定的科室分解目標，仍有部分科室未能按要求完成指標，需加強與這部分科室溝通；另一方面嚴格落實考核，爭取至2017年底全院50%以上病人均能進入臨床路徑管理。

[1] 趙紅梅，趙 越，鄧 芒，等.影響臨床路徑完成率因素分析與對策建議[J].中國醫(yī)院管理，2016，35(5)：27-29.

[2] 劉 芳，胡旦紅.PDCA循環(huán)在子宮切除術(shù)臨床路徑變異管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(3)：194-196.

[3] 衛(wèi)計委.關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知[Z].2015-01-28.

[4] 竇婧婧，徐錫武.臨床路徑的實施困境與對策[J].中國病案，2016，17(4)：26-28.

[5] 王 賓，崔 玫.加強藥事管理委員會在藥物合理應(yīng)用中作用的探索[J].中國醫(yī)院管理，2016，36(12)：36-38.

[6] 涂饒萍，林智平.我院開展臨床路徑的實踐及效果分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(1)：825-827.