——孫 莉 徐德朋 江學(xué)成 趙美玲

醫(yī)療不良事件(Adverse Events，AEs)是指由不適當(dāng)診療和管理行為對(duì)患者引起的傷害、病情惡化、殘疾、住院時(shí)間延長(zhǎng)或死亡等未預(yù)期事件[1-2]。據(jù)報(bào)道，全球每年因AEs死亡人數(shù)近4 300萬人[3]，單美國(guó)每年約超過40萬人[4-6]。AEs發(fā)生前或是發(fā)生后采取適當(dāng)措施可預(yù)防或避免，稱為可預(yù)防性醫(yī)療不良事件(Preventable Adverse Events,PAEs)，由此導(dǎo)致的死亡為可預(yù)防性死亡(Preventable deaths，PDs)。護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)士是護(hù)理的一線執(zhí)行者，面對(duì)如此之高的AEs和PDs，護(hù)理的成分構(gòu)成比不得而知。本研究綜述了AEs中的護(hù)理因素和防范策略，為降低護(hù)理AEs發(fā)生率提供參考。

1 引發(fā)AEs的護(hù)理因素

首先需要指出，除AEs外，醫(yī)療實(shí)踐和文獻(xiàn)中經(jīng)常用醫(yī)療差錯(cuò)(medical Errors,MEs或Medical Mismakes，MMs))或醫(yī)療事故(Medical Malpractices，MMs)術(shù)語，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)對(duì)MEs的定義與AEs類似[7]，因此一些權(quán)威機(jī)構(gòu)和學(xué)者將醫(yī)療不良事件和醫(yī)療差錯(cuò)等相互代用[7-9]。由于醫(yī)療不良事件和護(hù)理不良事件不易區(qū)別，故這里統(tǒng)稱AEs。

AEs已成為死亡的第3大原因[4-6]，其中大部分死亡是可以預(yù)防的[10-12]。在AEs的整體發(fā)生中，護(hù)理差錯(cuò)構(gòu)成比未見文獻(xiàn)報(bào)道，但有幾點(diǎn)可供評(píng)估參考：(1)醫(yī)生為患者服務(wù)的時(shí)間約30min左右，而護(hù)理是24小時(shí)運(yùn)行。護(hù)理是一線服務(wù)，許多醫(yī)療措施、方案和服務(wù)皆由護(hù)士執(zhí)行或參與。(2)在AEs類型中，除診斷錯(cuò)誤外，每類AEs幾乎都能發(fā)現(xiàn)護(hù)理的成分，即凡有護(hù)理的環(huán)節(jié)，都可能會(huì)發(fā)生護(hù)理AEs。(3)臨床用藥是護(hù)理的重要部分。資料顯示，美國(guó)每1例住院患者每天大約發(fā)生1次用藥錯(cuò)誤，每年約有15萬件用藥錯(cuò)誤事件，約7 000人喪命，其中60%是由護(hù)士引起的[13-14]。(4)跌跤、壓瘡和術(shù)后手術(shù)器材遺留通常認(rèn)為與護(hù)理關(guān)系最大。

AEs的發(fā)生還與學(xué)科、工作特點(diǎn)和特殊人群有關(guān)。手術(shù)室、急診室、ICU是AEs的高發(fā)場(chǎng)所[10]。在創(chuàng)傷中，AEs發(fā)生更頻繁，可預(yù)防性死亡占18%～65%。用藥錯(cuò)誤是最常見的AEs，也是護(hù)理中最常出錯(cuò)的臨床實(shí)踐過程。據(jù)報(bào)道，AEs的發(fā)生率和傷害程度在老年和兒童患者中頻繁發(fā)生[10，12，15]。

雖然發(fā)生AEs的原因很多，但80%以上涉及人為錯(cuò)誤。Gawande A A[16]對(duì)3家醫(yī)院外科醫(yī)療和護(hù)理146件AEs原因分析顯示，居前5位的是判斷錯(cuò)誤、缺乏經(jīng)驗(yàn)/能力、麻痹大意、溝通障礙、工作過度負(fù)荷和監(jiān)督機(jī)制不完善。明尼蘇達(dá)州的資料顯示[17]，在314件AEs的原因中，政策/制度/流程問題占36%，溝通障礙占26%，工作環(huán)境占26%，訓(xùn)練和教育占21%。還有研究表明[18]，約70%的AEs主要因?yàn)闇贤ü收?，其?5% AEs導(dǎo)致患者死亡。 然而，臨床護(hù)理研究顯示，超負(fù)荷工作是AEs的最大原因。在歐洲9個(gè)國(guó)家300家醫(yī)院50歲以上422 730例患者中，Aiken L H等[19]研究了床護(hù)比對(duì)住院患者30天死亡率的影響，結(jié)果顯示，每位護(hù)士每增加1位患者，入院后30天死亡概率增加7%。Choa E等[20]報(bào)道稱，每位護(hù)士每增加1位患者，死亡率增加5%。來自北美的研究顯示，醫(yī)院死亡率隨著護(hù)士配置的改善而降低。Gorgich E A C等[21]指出，護(hù)理中用藥錯(cuò)誤最常見原因是超負(fù)荷引起的疲勞，占97.8%。對(duì)護(hù)士的問卷顯示，預(yù)防這些錯(cuò)誤發(fā)生的最主要辦法是增加人員，減少工作壓力。

此外，越來越多的證據(jù)表明，醫(yī)院死亡率低與護(hù)士的專業(yè)教育有關(guān)[19-20]。Aiken L H等[19]關(guān)于護(hù)士教育程度對(duì)住院患者30天死亡率影響的研究結(jié)果顯示，具有學(xué)士學(xué)位的護(hù)士(BSN)每增加10%，死亡概率降低7%。因此強(qiáng)調(diào)增加護(hù)士本科教育有利于可預(yù)防性死亡的降低。Choa E也有類似結(jié)果[20]。

Ehsani S R等[22]對(duì)急診科94名護(hù)士(平均工作經(jīng)歷7年)調(diào)查顯示， 46.8%護(hù)士在過去一年中發(fā)生了用藥錯(cuò)誤，69.04%護(hù)士犯了1次錯(cuò)誤。用藥錯(cuò)誤的最重要原因是護(hù)士不足(47.6%)和缺乏足夠的藥理知識(shí)(30.9%)。美國(guó)的研究也顯示，用藥錯(cuò)誤最常見的原因是缺乏藥物知識(shí)(22%)。第二最常見原因是缺乏關(guān)于患者的信息(14%)。分心的護(hù)士最易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，而過度勞累、不良的工作環(huán)境等其他因素也會(huì)導(dǎo)致分心。實(shí)習(xí)護(hù)士、帶教老師和一般護(hù)士之間溝通不足，也是出錯(cuò)的原因。Gorgich E A C等[21]指出，實(shí)習(xí)護(hù)士用藥錯(cuò)誤最常見原因是藥物計(jì)算，占77.4%。對(duì)醫(yī)囑中縮寫詞的誤解、對(duì)藥物包裝和標(biāo)簽辨識(shí)混亂也經(jīng)常發(fā)生。

當(dāng)AEs發(fā)生時(shí)，必須進(jìn)行根原因分析(Root Cause Analysis，RCA)。RCA是通過尋求和識(shí)別事件的根本原因，采取集中糾正措施，防止類似問題再次發(fā)生。RCA通常建立時(shí)間軸或事件序列，以了解因果因素和根本原因之間的關(guān)系。

2 AEs護(hù)理防范策略

2.1 以信息技術(shù)降低系統(tǒng)錯(cuò)誤

醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用在流行病學(xué)、并發(fā)癥、用藥錯(cuò)誤、防范改善等方面的調(diào)查、分析和決策中具有顯著成效。HIS避免了字跡潦草、涂改模糊、醫(yī)囑抄錄等引起的差錯(cuò)?；颊咝畔⒅魉饕ＷC了患者信息的一致性，各部門有效共享，保持了準(zhǔn)確和更新及時(shí)。HIS能自動(dòng)識(shí)別和記錄常見錯(cuò)誤，提前判斷潛在錯(cuò)誤,降低錯(cuò)誤率。荷蘭根據(jù)WHO手術(shù)患者安全核查表，開發(fā)了由入院到出院的自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，并發(fā)癥由27.3%降至16.7%，手術(shù)死亡率由1.5%降至0.8%[23]。

條形碼、二維碼以及智能識(shí)別裝置在腕帶、床頭牌、送檢樣本和藥物標(biāo)簽的應(yīng)用不僅提高了查對(duì)效率，而且提高了查對(duì)精準(zhǔn)率。危急值提示和預(yù)報(bào)等減少了錯(cuò)誤的發(fā)生，尤其是警告事件和杜絕事件。呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警功能可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理氣管導(dǎo)管脫落、氧氣中斷、以及病情急劇變化所引起嚴(yán)重意外事件。醫(yī)院環(huán)境攝像和定位系統(tǒng)的應(yīng)用減少了跌跤、自殺、失蹤等事件的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道稱[24]，Kaiser Permanente發(fā)現(xiàn)護(hù)士配藥時(shí)頻繁受到來自同事和醫(yī)生的干擾，他認(rèn)為這種干擾是用藥錯(cuò)誤的主要誘因，于是開發(fā)了KPMedrite程序以減少用藥錯(cuò)誤。護(hù)士遵循標(biāo)準(zhǔn)藥物管理流程，在特設(shè)安靜工作間進(jìn)行藥物配制和準(zhǔn)備，并在窗口掛上免干擾標(biāo)識(shí)，用藥錯(cuò)誤下降了50%以上。舊金山總醫(yī)院、費(fèi)城東北醫(yī)院等對(duì)有跌跤潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者開展巡查護(hù)理活動(dòng)，每小時(shí)1次，兩個(gè)月內(nèi)跌跤事件降低了30%～65%。患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)用，對(duì)護(hù)士掌控風(fēng)險(xiǎn)和提高患者安全起到積極作用。

2.2 以智能化給藥管理系統(tǒng)降低用藥錯(cuò)誤

給藥管理系統(tǒng)是根據(jù)臨床合理用藥基本特點(diǎn)和要求，運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)藥學(xué)及其相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑自動(dòng)審查和醫(yī)藥信息在線查詢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在不合理用藥問題，幫助醫(yī)生、藥師、護(hù)士等及時(shí)有效地掌握和利用醫(yī)藥知識(shí)，預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生，促進(jìn)臨床合理用藥。該系統(tǒng)在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)會(huì)對(duì)內(nèi)容邏輯進(jìn)行自動(dòng)檢查，未通過檢查的醫(yī)囑不允許下達(dá)，這從根本上減少了用藥可能出現(xiàn)的差錯(cuò)。該系統(tǒng)對(duì)整個(gè)醫(yī)囑流程有完整的跟蹤，流程中每個(gè)節(jié)點(diǎn)都有監(jiān)控和記錄，從環(huán)節(jié)中保證了醫(yī)囑質(zhì)量。目前，最常用的是計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(Computerized Physician Order Entry，CPOE)，它能夠顯著提高藥物使用的安全性和有效性[25-26]。類似工具或系統(tǒng)還有醫(yī)囑自動(dòng)監(jiān)察系統(tǒng)(PASS)、合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、抗菌藥臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)等。有些醫(yī)院還建設(shè)了智能化藥房、倉儲(chǔ)和發(fā)藥機(jī)器，這進(jìn)一步阻斷了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

IOM的一份研究顯示[26]，CPOE在美國(guó)可每年防止500 000余例次嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤，用藥錯(cuò)誤率降低80%，可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的錯(cuò)誤率可以減少55%。馬薩諸塞州技術(shù)合作組織和新英格蘭醫(yī)療保健研究所研究表明，CPOE可預(yù)防1/10患者發(fā)生藥物錯(cuò)誤，每年預(yù)防醫(yī)院不良藥物事件55 000例次。

值得注意的是，使用自動(dòng)給藥系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生用藥錯(cuò)誤，護(hù)士在執(zhí)行給藥時(shí)仍需嚴(yán)格核查。在老年、兒童患者中，因劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重傷害情況時(shí)有報(bào)道。

另外，“用藥五正確”(患者正確、藥物正確、劑量正確、時(shí)間正確、途徑正確)[27]、“護(hù)士用藥三想”(醫(yī)囑是否明確、醫(yī)囑是否完善、醫(yī)囑是否適當(dāng))[13]以及 “新護(hù)士用藥十做到”[14]等原則的遵循和堅(jiān)持，能夠顯著減少用藥錯(cuò)誤。

2.3 術(shù)前安全核對(duì)制度化

2008 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球推行手術(shù)安全核對(duì)制度(SSC), 其目的是最大程度地確保外科患者的手術(shù)安全。2009年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布實(shí)施方法和措施，要求各醫(yī)院將《手術(shù)安全核對(duì)》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》工作制度化。手術(shù)安全核對(duì)由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方共同完成，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。提醒和提示可降低醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤發(fā)生率。北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)早期經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，手術(shù)安全核對(duì)制度是保證手術(shù)患者安全的重要防線，SSC制度不斷完善，實(shí)施率和核對(duì)完成率逐年上升[28]。Haynes A B等[29]對(duì)來自加拿大不同城市的8醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，接受SSC手術(shù)患者，住院30天死亡率由1.5%降至0.8%，并發(fā)癥由11%降至7% 。Al-Qahtani A S等[30]報(bào)道顯示，SSC執(zhí)行7年來，執(zhí)行符合率由90.8%上升至98.6%；手術(shù)部位感染由7.5%降至2.12%；膽囊切除術(shù)的切口感染率由20.8%降至1.12%。Martis W R等[31]研究顯示，接受SSC手術(shù)患者標(biāo)本錯(cuò)誤率由3.99‰降至1.58‰。

2.4 嚴(yán)控院內(nèi)感染

資料顯示，9%的住院患者在住院期間會(huì)發(fā)生院內(nèi)感染(HAI)，但是有30%的院內(nèi)感染是可以預(yù)防的。醫(yī)院廣泛開展的洗手運(yùn)動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員著裝防護(hù)，嚴(yán)格消毒和滅菌制度，一次性物品和包裝的應(yīng)用，口腔護(hù)理，CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(NNIS)以及抗菌素合理應(yīng)用等，使院內(nèi)感染大大降低。為了減少HAI，馬里蘭州實(shí)施了HAI防控成效獎(jiǎng)懲制度，院內(nèi)感染成效不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，扣除醫(yī)院收入的3%，而達(dá)標(biāo)者獲得3%的獎(jiǎng)勵(lì)。該計(jì)劃實(shí)施兩年后，國(guó)家跟蹤的所有醫(yī)院獲得性感染并發(fā)癥發(fā)生率下降了15.26%。

2.5 模擬訓(xùn)練和教學(xué)降低患者風(fēng)險(xiǎn)

傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)通常在實(shí)踐中進(jìn)行，老師以手把手方式帶教。然而，缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生、護(hù)士和臨床團(tuán)隊(duì)可能帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前，模擬教學(xué)已經(jīng)成為患者安全的關(guān)鍵，并且越來越被用來改善臨床技能和團(tuán)隊(duì)合作。模擬培訓(xùn)目標(biāo)是通過在相對(duì)無風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中，縮小醫(yī)生、護(hù)士課堂培訓(xùn)和臨床實(shí)病操作之間的差距，加速個(gè)人和團(tuán)隊(duì)技能成長(zhǎng)。另外，在醫(yī)學(xué)教育和技術(shù)培訓(xùn)中采用智能模擬教學(xué)不僅提高教學(xué)效果，更大大減少醫(yī)療差錯(cuò)，降低患者風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全[32]。

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