——馮澤昀 王海銀 陳 多 楊 燕 房 良 金春林,2*

1 日本衛(wèi)生保健體系

日本的衛(wèi)生保健系統(tǒng)在20世紀晚期就已經取得了令人矚目的成就[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調查，日本在191個國家中，其衛(wèi)生系統(tǒng)的可及性和績效排名分別位列第1和第11位[2]。憑借全民健康保險體系，日本擁有全世界最高水平的平均預期壽命和衛(wèi)生保健標準[3]。日本衛(wèi)生保健系統(tǒng)包含兩個部分：一個是提供經費(醫(yī)療保險體系)，即提供費用并付款；另一個是提供服務(醫(yī)療服務制度)[4]。

在醫(yī)療保險方面，日本實行強制性的社會保險模式，即對不同人群采取不同的保險模式。主要分為職工保險和居民保險；另外，針對75歲以上的老人有后期高齡老人醫(yī)療制度，對65～74歲的老人施行財政補貼制度。職工保險又分為大企業(yè)組合保險、中小型企業(yè)協(xié)會保險與公務員共濟保險，90%的職工退休后則轉入居民保險。職工醫(yī)療保險繳費依據(jù)不同收入水平分為1級～47級不等。職工醫(yī)療保險繳費由雇主和雇員各承擔一半。居民保險由國民健康保險團體(簡稱國保)承擔[5]。

2 日本醫(yī)保支付制度

由于日本實行“全民皆保制度”，因此所有在日本居住的人都必須加入某種公共醫(yī)療保險。該制度目的是發(fā)生疾病或傷殘等意外事故時，可以減輕個人負擔與損失，并且在治療上也能得到充分保障[6]。

2.1 醫(yī)保支付形成機制

日本于1927年起建立起了衛(wèi)生保險制度，并開始實施醫(yī)療報酬點數(shù)法, 此后點數(shù)法經過3次較大修改。第一個時期的計算方式是：被保險者人均預定醫(yī)療費乘以被保險者人數(shù)，政府按照預算將費用撥給醫(yī)師會，再由醫(yī)師會按照點數(shù)表分配給各醫(yī)療機構(點數(shù)表由醫(yī)師會制定)；第二個時期是戰(zhàn)后時期，由于嚴重的通貨膨脹，因此增設了一些新的點數(shù)，并對部分點數(shù)做了調整；第三個時期則是對點數(shù)表進行了大幅度修改。此次修改的基本思想是改定點數(shù)。此次修改除個別醫(yī)院出現(xiàn)虧損外，總體來看，醫(yī)療機構增加收入8.5%[7]。

2.2 醫(yī)保支付基本原則

日本的醫(yī)保支付主要遵循兩個原則：一是統(tǒng)一支付原則。由于病人可以自由選擇醫(yī)院就診，醫(yī)療保險一般不實行定點醫(yī)療。醫(yī)療費用付費范圍包括醫(yī)生的診療費和藥費兩個部分。醫(yī)療保險支付標準由日本厚生省中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會制定，全國統(tǒng)一實行按項目付費制度。二是按服務項目收費原則。日本的醫(yī)療服務機構按服務項目進行收費，其中包括醫(yī)療服務收費標準5 500項，藥品收費標準17 000種以及耗材700種[8]。按服務項目支付主要體現(xiàn)醫(yī)生診療技術的價值[9]。

2.3 醫(yī)保支付調整原則

從2003年起，教學醫(yī)院開始實施基于疾病診斷相關組(Diagnosis-Related-Group, DRG)的支付制度。另外,日本保險補償所有門診、住院、口腔、藥品費用，但不包括一些疾病預防、健康促進、MCH服務、口腔特殊材料、康復特別治療費、咨詢費等[10]。

2．3．1 醫(yī)療服務價格調整原則 日本醫(yī)療服務價格每兩年調整一次，醫(yī)療服務價格的調整是根據(jù)當時的經濟、房價、物價增長率等宏觀經濟指標，以及醫(yī)療機構的收支情況[11]。這種有激勵作用的價格政策目的是提高醫(yī)療技術，使各個醫(yī)院之間密切配合，實現(xiàn)了雙向轉診，保證了日本醫(yī)療服務的效率及公平性。

2．3．2 檢查相關項目調整原則 日本最近的一次改革上調項目為兩項，下調項目超過250項。下調價格的主要對象為檢查費用，一是以市場價格為基礎，對保險點數(shù)在100點以上的項目進行了點數(shù)調整；二是身體檢查的大部分項目都維持現(xiàn)狀。但生化學檢查項目的下調占比最大，達到67.3%[12]。

3 日本醫(yī)保支付方式

在日本，醫(yī)療保險組織按統(tǒng)一標準向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。該標準由勞動厚生省中央社會保險協(xié)會制定，費用計算方法采用點數(shù)累計法?；颊叱愿渡倭抠M用外，由醫(yī)院定期向保險組織提出結算清單，醫(yī)療保險委托社會保險診療報酬支付基金會和國民健康保險團體聯(lián)合會進行審查并支付費用。

3.1 點數(shù)的確定及審批

醫(yī)療保險認定的醫(yī)療機構的收費基準，必須按照中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會制定的診療報酬基準，經過各種診療的難易程度評點后，由中央政府制定各診療項目及藥品的“診療報酬點數(shù)表”，該表是各項目的相對比值。醫(yī)保根據(jù)“點數(shù)表”進行積分計算，每點分值為10日元[8]。日本診療報酬點數(shù)的確定及調整的審批工作具體由厚生勞動省的咨詢機構—中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會負責實施，其對醫(yī)療機構診療報酬的內容、價格、范圍等分類進行審議，并將審議結果提交給厚生勞動省[8]。

3.2 點數(shù)計費方式的審查

從日本的醫(yī)療費報銷程序看，被保險者在醫(yī)療機構看病后，支付個人應負擔的金額。這個金額各類人員有所差異，一般為醫(yī)療費用的10%～30%。醫(yī)療機構定期把醫(yī)療結算清單送交醫(yī)療保險部門，醫(yī)療保險部門委托醫(yī)療費用支付基金會和國民健康保險團體聯(lián)合會(第三方)進行審查，核實結算清單中是否存在浪費情況。審查無誤后，由醫(yī)療保險部門通知設在全國各地的醫(yī)療費用支付基金會和國民健康保險團體聯(lián)合會辦事機構向醫(yī)療機構支付費用[13]。

4 日本醫(yī)療服務價格改革

日本最近的一次診療服務改革是在平成26年， 即2014年在檢查領域的診療服務價格改革。本文以檢查領域的診療服務價格改革為中心進行說明[14]。

4.1 調整的項目

日本每兩年調整一次醫(yī)療服務價格。本文以2014年的醫(yī)療服務改革中“靜脈取血”為例進行說明。此次調整將“靜脈取血”16點上升到了20點 。由于該技術的使用次數(shù)非常多，因此即使是增加1個點，也會對醫(yī)療費用產生非常大的影響。在本次調價過程中，本項目增加4個點。但是，據(jù)日本臨床檢查協(xié)議會的調查，取血的平均成本是490円，相當于49點。

4.2 新設項目納入標準

新項目(檢查管理合計)的納入是指“從保證質量的角度出發(fā)，對有提供高級醫(yī)療服務需求的特定?？漆t(yī)院及大型醫(yī)院，檢查實施場所新增評價項目以完善相關體制”[15]。

此次有10項開展較少或本身檢查結果存在不安性或可用性較低，具有替代檢驗手段的項目被移除。除了新收錄項目和移除項目以外，實驗室診療相關項目調整原則還包括如下內容：傳染病防治對策附加的重新評估；檢查名稱的重新評估；體外用藥品的保險適用范圍重新評估等[15]。

5 日本支付方式的缺陷及我國可借鑒的經驗

近幾年來，日本醫(yī)療費用出現(xiàn)大幅度增長趨勢。因此，日本從2003年4月采用病例組合支付方式制度代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務項目付費制度。新的支付方式雖然降低了住院患者的平均住院日，但并沒有減少住院病人和門診病人日漸增長的醫(yī)療支出[16-17]。實際上，日本在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革中實施了成本控制政策, 增加的醫(yī)療花費是由快速的老齡化社會、健康轉型和人們對醫(yī)療保健服務需求的增加所致[17-18]。

5.1 日本點數(shù)計費方式的局限性

日本點數(shù)法有效地控制了醫(yī)療費用的上升，但這種付費方式也存在弊端。一是因為醫(yī)院的收入與提供醫(yī)療服務的項目多少有關，所以有提供過度服務的動機，這導致醫(yī)療費用難以控制；二是保險機構為了控制醫(yī)療機構過度服務，高度介入醫(yī)療行為審查，使行政管理成本增大；三是傳統(tǒng)診療報酬體制對相同醫(yī)療服務實行全國統(tǒng)一診療報酬點數(shù)，而這無法體現(xiàn)不同規(guī)模、不同技術水平和管理水平醫(yī)療機構之間的差異。有管理者認為，自由選擇機制一旦過度，就會導致醫(yī)生的選擇性消費和重復治療，導致國民醫(yī)療費用增加[1]。

5.2 日本經驗對我國的啟示

5．2．1 改進付費方式，采取多元化改革路徑 目前，我國醫(yī)療保險的付費方式改革基本方向是將后付費方式向預付費方式轉變。按項目付費的全稱是按醫(yī)療服務項目支付費用，是后付費方式的主要形式?？傮w來看，按項目付費制度有利于解決“看病難”的問題，但同時也容易引發(fā)“看病貴”的問題。因此，醫(yī)療保險付費方式的改革，不僅要平衡醫(yī)療服務價格和數(shù)量的矛盾，而且要優(yōu)化醫(yī)療服務費用和質量之間的關系，采取付費方式多元化的改革路徑[19]。

5．2．2 需合理調整價格結構 要充分認識醫(yī)療服務的特殊性，明確國家在醫(yī)療服務價格制定中扮演的角色和作用。要合理調整價格結構，科學地進行成本核算，充分評估醫(yī)療服務的技術價值[13]。同時，我國應該加強醫(yī)保系統(tǒng)的統(tǒng)籌，承擔起各地區(qū)各類別醫(yī)保承辦機構間的轉移支付。在提高風險統(tǒng)籌層次的同時保持醫(yī)保資金運作的獨立管理[5]。

5．2．3 建立健全醫(yī)保法律法規(guī)，探索適合我國的醫(yī)保體系 日本有健全的醫(yī)保法律，與醫(yī)療保險相關的法律法規(guī)包括：《國民健康保險法》《健康保險法》《老人保健法》等，并在此基礎上形成了職責明確、分工合理的醫(yī)療保險管理與監(jiān)督體系。在中央層面，醫(yī)療保險制度是由日本厚生勞動省下屬的醫(yī)療保險局管理；在地方層面，醫(yī)療保險制度是由地區(qū)社會保險局、地區(qū)衛(wèi)生與福利局、社會保險辦事處管理。這些法律法規(guī)在保證整個醫(yī)保體系的有序運行方面起到了基本的保障作用。鑒于日本的成功經驗，我國也應該考慮逐步建立相關法律，對醫(yī)療保險實行立法、指導、組織、監(jiān)督，從而建立一個更加適合我國國情的醫(yī)保體系[20]。

[1] 曹 原. 日本醫(yī)保如履薄冰[J].中國醫(yī)院院長，2014(3):33-36.

[2] The World Health Organization.The World Health Report 2000[EB/OL]. (2004-08-02)[2016-04-06].http://www.who.int/health-systems-performance/whr2000.htm.

[3] Overview of medical Service Regime in Japan[EB/OL].(2012-12-13)[2016-04-06].http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken01/dl/01_eng.pdf.

[4] T Karasawa. The Challenges of Japanese Health Insurance System and Medical Service Fees System(Special Lecture II)[J].BJournal of Japanese Physical Therapy Association, 2012, 39:519-523.

[5] 郭麗巖. 日本醫(yī)保體系與藥價管理制度及對我國的啟示[J].中國物價，2013(7):60-62.

[6] 呂學靜. 改革與借鑒 從日本醫(yī)療保險制度改革談起[A].見：社會主義和諧社會構建與社會保障國際論壇[C].武漢：武漢大學，2007：1-8.

[7] 松蒲十四郎，鮑學溫.日本診療報酬體系的演變[J].醫(yī)院管理論壇，1991(3)：111-112.

[8] 呂學靜. 日本醫(yī)療保險籌資與費用控制措施[J].中國醫(yī)療保險，2014(4)：68-70.

[9] 孟 開，常文虎，張迎媛，等. 日本醫(yī)療費用支付方式對我國建立預付費體系的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(12)：854-857.

[10] 左延莉.日本醫(yī)療保險體系的發(fā)展歷程[J].中國衛(wèi)生資源, 2009，12(5)： 245-247.

[11] 張 瑩. 日本醫(yī)療服務價格政策分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2010, 9(29):36-37.

[12] 厚生労働省.平成26年度診療報酬改定の基本方針(案)[J].Journal of health insurance & medical practice,2013, 68(12): 71-74.

[13] 呂學靜. 日本醫(yī)療點數(shù)付費方式及借鑒[J].中國醫(yī)療保險,2010(6):58-59.

[14] 醫(yī)療經營研究所. 改定前に押さえておきたい診療報酬に関する7 つのポイント. HMI-Report, 61:1-3.[EB/OL].(2016-05-03).http://www.iryoken.co.jp/member/index.html.

[15] Yoneyama A. Japanese revision of fee for medical services in 2010 [J].BRinsho Byori. The Japanese Journal of Clinical Pathology，2010, 58(7):725-732.

[16] Shinichi Okamura, Ryota Kobayashi, Tetsuo Sakamaki. Case-mix payment in Japanese medical care [J].BHealth Policy,2005, 74: 282-286.

[17] 廖黎黎， 王小萬. 日本醫(yī)療保險病理組合支付方式介紹 [J].國外醫(yī)學, 2006, 23(92):167-171.

[18] Yasuo Idezuki. Long live the health care system in Japan [J].BBioScience Trends，2008, 2(2): 50-52.

[19] 趙 云. 醫(yī)療保險付費方式的功能比較 縣級公立醫(yī)院補償機制改革研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2013, 11(3) :11-14.

[20] 2016年日本醫(yī)保制度改革新政,日本醫(yī)保制度整合報銷比例[EB/OL].(2016-05-04)[2016-06-29].http://www.depeat.com/SheBaoZhengCe/136735.html.