——韓 偉 張恩科

當(dāng)前，我國(guó)慢性病發(fā)病率明顯上升。但診療效果尚難獲得滿(mǎn)意評(píng)價(jià)。探索和構(gòu)建個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)模式，促進(jìn)診療環(huán)節(jié)的關(guān)口前移，從“以治療疾病為中心”向“以保護(hù)健康為中心”轉(zhuǎn)變，已經(jīng)成為健康管理的發(fā)展方向。

1 健康管理新模式的出現(xiàn)

傳統(tǒng)的醫(yī)療方法結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，以及患者的性別、年齡、身高、體重、家族疾病史，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)評(píng)估等數(shù)據(jù)確定治療方法及藥物使用劑量。這是一種被動(dòng)的處理方式，在已經(jīng)出現(xiàn)癥狀和體征后才開(kāi)始治療或用藥。個(gè)性化醫(yī)療模式是指以個(gè)人基因組信息、生理指標(biāo)、生存環(huán)境、社會(huì)存在及精神心理等內(nèi)外環(huán)境信息為基礎(chǔ)，為患者量身設(shè)計(jì)一套最佳治療方案，以期達(dá)到事半功倍的效果[1]。

信息技術(shù)的發(fā)展促使 “個(gè)性化醫(yī)療”的出現(xiàn)。個(gè)性化醫(yī)療是非傳統(tǒng)的醫(yī)療方式，增加了與患者個(gè)體相關(guān)的、特質(zhì)的處理方式，可實(shí)現(xiàn)更好的健康效果。這種健康管理新模式能夠?qū)颊叩纳硇畔?、臨床信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)籌，并為疾病診療和保健提供參考[2]。個(gè)性化醫(yī)療通過(guò)全面的分析，可預(yù)測(cè)潛在的疾病風(fēng)險(xiǎn)，采取提前干預(yù)措施可以節(jié)約治療成本。

當(dāng)然，個(gè)性化醫(yī)院還面臨著一些重大挑戰(zhàn)，如個(gè)性化醫(yī)療模式尚缺少頂層設(shè)計(jì)，在國(guó)家層面上還沒(méi)有明確提出個(gè)性化醫(yī)學(xué)研究的戰(zhàn)略布局和實(shí)施計(jì)劃。因此，需要利用健康管理理念來(lái)構(gòu)建慢性病防控體系，而個(gè)性化醫(yī)療則是慢性病防控的運(yùn)行機(jī)制。

2 面向慢性病防控的健康管理新模式

2.1 個(gè)人健康信息的收集

健康管理針對(duì)的不是疾病治療，而是健康保證。根據(jù)WHO的解釋?zhuān)】挡皇莻鹘y(tǒng)所指的身體沒(méi)有患病，而是指一個(gè)人生理上、心理上和社會(huì)上的良好狀態(tài)?，F(xiàn)代意義的健康概念已經(jīng)多元化。因此，基于健康管理的個(gè)人信息收集應(yīng)從生理信息、心理信息和社會(huì)適應(yīng)性信息3個(gè)方面入手[3]。

生理信息主要包括身高、體重、血壓、血脂等信息，主要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)，以及HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)獲?。恍睦硇畔⒅溉说幕拘睦砘顒?dòng)的過(guò)程，包括認(rèn)識(shí)、情感、意志、行為、人格等因素；社會(huì)適應(yīng)性信息主要包括飲食結(jié)構(gòu)、工作、睡眠、運(yùn)動(dòng)、文化娛樂(lè)、社會(huì)交往等諸多因素。心理和社會(huì)適應(yīng)性信息可通過(guò)定期問(wèn)卷的方式收集。

2.2 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

研究顯示，健康管理新模式能夠在慢性病防控上得到更好的應(yīng)用，同時(shí)健康管理可以遏制慢性病發(fā)病狀態(tài)并預(yù)測(cè)發(fā)展趨勢(shì)。利用健康管理的思路和方法，收集個(gè)人健康信息和慢性病有關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析處理，建立個(gè)體化的慢性病發(fā)病預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行慢性病的預(yù)警和提示，從而實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，實(shí)現(xiàn)最大的健康效果[4]。

但是，健康管理新模式的應(yīng)用并不像學(xué)術(shù)闡述那么樂(lè)觀(guān)，其瓶頸在于慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警機(jī)制的相關(guān)技術(shù)問(wèn)題尚未解決，各基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息與干預(yù)措施之間嚴(yán)重脫節(jié)，使慢性病防控的健康管理體系不能協(xié)調(diào)運(yùn)作。因此，建立疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)數(shù)學(xué)模型顯得格外重要，該數(shù)學(xué)模型的原理就是在分析大量的個(gè)人健康信息的基礎(chǔ)上，建立包括生活方式、環(huán)境、遺傳等危險(xiǎn)因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，從而真正指導(dǎo)慢性病患者日常行為。建立疾病預(yù)測(cè)數(shù)學(xué)模型一般有兩種方法，一種是單因素風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。如美國(guó)卡特中心(Carter Center)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)采用的對(duì)糖尿病的評(píng)價(jià)方法。即建立臨床上單一因素與疾病的相關(guān)性，把各相關(guān)因素的加權(quán)分?jǐn)?shù)作為患病的危險(xiǎn)性指標(biāo)。另一種方法以Framingham的冠心病模型為典型代表，是在患病因素多元性原則基礎(chǔ)上的分析方法，一般采用概率理論在患病危險(xiǎn)性與危險(xiǎn)因素之間建立關(guān)系模型, 所采取的數(shù)理手段有多元回歸、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及Mote Carlo的模型等。因?yàn)榇朔N方法是面向疾病前瞻性預(yù)測(cè)目標(biāo)，對(duì)慢性病的發(fā)生、發(fā)展和提前防控具有建設(shè)性預(yù)示，因此是當(dāng)前當(dāng)前疾病預(yù)警技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)[5]。

2.3 個(gè)人健康計(jì)劃

通過(guò)健康管理所獲得的個(gè)人健康信息及健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息，可以獲得個(gè)性化的健康指導(dǎo)，制定個(gè)人健康改善計(jì)劃。通過(guò)個(gè)人健康教育活動(dòng)和動(dòng)態(tài)專(zhuān)業(yè)服務(wù)，有目標(biāo)、有計(jì)劃、有措施、有跟蹤、有指導(dǎo)地促進(jìn)個(gè)人健康循環(huán)管理。

3 構(gòu)建個(gè)性化診療服務(wù)模式

個(gè)性化醫(yī)療是一個(gè)以人為本、整合各種醫(yī)療資源、提供個(gè)性化衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式，它可以改變當(dāng)前診療服務(wù)模式中突出醫(yī)院地位情況。信息共享是個(gè)性化醫(yī)療需要解決的重要問(wèn)題。由于患者的流動(dòng)性和醫(yī)院醫(yī)療資源的不平衡性，導(dǎo)致患者不可能在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成所有的健康服務(wù)，而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間很難實(shí)現(xiàn)信息共享。即使在極少數(shù)地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始推廣區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，仍然無(wú)法較好地解決數(shù)據(jù)傳遞困難、信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、診療路徑不明晰等問(wèn)題。究其原因，主要存在組織機(jī)構(gòu)混亂，工作程序混亂，軟件平臺(tái)設(shè)計(jì)混亂的問(wèn)題。

3.1 重構(gòu)個(gè)性化診療服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)

依托我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)制和體系，建立和完善基于第三方數(shù)據(jù)管理服務(wù)，立足于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)、健康咨詢(xún)機(jī)構(gòu)等健康管理和慢性病防控全程服務(wù)管理機(jī)制，為個(gè)性化診療服務(wù)提供組織保證。

通過(guò)開(kāi)展多學(xué)科合作，整合利用已有的慢性病學(xué)研究成果，指導(dǎo)健康管理和慢性病防控，為疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)病防治機(jī)構(gòu)等在慢性病防控和健康管理工作上提供技術(shù)保證。同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)患者、家屬、醫(yī)務(wù)工作者等各類(lèi)人員的積極性，為基于慢性病防控的健康管理工作提供人力保證。

3.2 重構(gòu)個(gè)性化診療服務(wù)的工作流程與軟件平臺(tái)

當(dāng)前，健康診療服務(wù)的一般流程為健康管理信息資料收集——健康評(píng)估——個(gè)人健康管理咨詢(xún)——個(gè)人健康管理后續(xù)服務(wù)——專(zhuān)項(xiàng)的健康及疾病管理服務(wù)。但是，這種流程如何有效全面的傳遞服務(wù)對(duì)象的各種信息，尚不能得到較好的解決。對(duì)此，本研究提出個(gè)性化診療服務(wù)模式[6]。

(1)由政府主導(dǎo)，建立依托于第三方數(shù)據(jù)管理服務(wù)部門(mén)，覆蓋廣泛的公共醫(yī)療衛(wèi)生及健康管理服務(wù)平臺(tái)。該平臺(tái)可以對(duì)接區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)、第三方檢驗(yàn)/影像、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，為慢性病防控的健康管理與個(gè)性化診療提供流程控制與數(shù)據(jù)支撐。

(2)該平臺(tái)通過(guò)整合全民健康檔案，建立以個(gè)體為核心的檢索機(jī)制，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理部門(mén)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)均可在平臺(tái)下開(kāi)展診療、健康管理、健康狀態(tài)跟蹤等業(yè)務(wù)。平臺(tái)也可以提供患者既往就診信息,包括病歷資料、輔助檢查、護(hù)理記錄、費(fèi)用信息、手術(shù)信息等 ,提高醫(yī)師的科學(xué)決策能力。同時(shí),該平臺(tái)可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)、病案統(tǒng)籌功能全面掌握慢性病患者健康狀況,應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)所提供的健康評(píng)估預(yù)測(cè)模型，可實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的預(yù)警、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，形成慢性病防控的個(gè)性化診療方案[7]。

(3)患者及家屬需通過(guò)平臺(tái)及時(shí)、定期完成相應(yīng)的問(wèn)卷及相關(guān)調(diào)查表單，完善各種基礎(chǔ)信息。同時(shí)，通過(guò)各種信息手段，將信息提供給健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照干預(yù)和治療建議進(jìn)行相應(yīng)的處理，最終達(dá)到慢性病有效防控及健康管理的目的。

4 小結(jié)

基于健康管理創(chuàng)建的個(gè)性化醫(yī)療模式，在陜西省某大型綜合醫(yī)院醫(yī)療保健系統(tǒng)中得到推廣，通過(guò)成立基于第三方的健康管理服務(wù)信息中心，創(chuàng)建了大數(shù)據(jù)技術(shù)下的慢性病健康管理與個(gè)性化診療服務(wù)應(yīng)用平臺(tái)[8]。通過(guò)平臺(tái)建立服務(wù)對(duì)象的健康檔案，收集患者基本信息、健康史、當(dāng)前健康狀況等信息，可為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)據(jù)服

務(wù)基礎(chǔ)。

通過(guò)構(gòu)建基于健康管理的個(gè)性化醫(yī)療模式可以實(shí)現(xiàn)院前查體、保健指導(dǎo)、院外急救、門(mén)診醫(yī)療、住院治療、出院隨訪(fǎng)、上門(mén)巡診等一體化的健康服務(wù)。通過(guò)健康管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者疾病風(fēng)險(xiǎn)情況的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，以此形成慢性病防控優(yōu)化方案?；诮】倒芾淼膫€(gè)性化醫(yī)療模式，提高了健康信息的關(guān)聯(lián)性、安全性和可靠性；增強(qiáng)了健康信息的傳遞性和共享性；保證了健康信息歸檔的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性和完整性；提高了健康管理臨床實(shí)踐的科學(xué)性和高效性。大數(shù)據(jù)應(yīng)用和智慧醫(yī)療技術(shù)也日漸成熟，正在改變著傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從重治療到重預(yù)防、從被動(dòng)應(yīng)對(duì)到主動(dòng)干預(yù)轉(zhuǎn)移，去共性而取個(gè)性是轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)基于這一認(rèn)識(shí)，逐步完成“從以疾病治療為中心”向“以健康管理為中心”運(yùn)營(yíng)理念的轉(zhuǎn)化。