——劉莉燕 李廷貴* 彭瑞琴 左愛芳 石貞仙 何新梅 康凱寧

綜合評價是對多屬性體系結(jié)構(gòu)描述的對象做出系統(tǒng)、整體性評價[1]。研究顯示，通過綜合評價醫(yī)院工作效率、患者滿意度、社區(qū)服務(wù)、臨床科室績效考核，以及疾病診療質(zhì)量等[2-7]，可加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。但現(xiàn)有研究多以醫(yī)療指標數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，缺乏基于護理專業(yè)領(lǐng)域的綜合評價體系。本研究構(gòu)建了基于崗位管理的三級醫(yī)院臨床科室綜合評價指標體系，以期提升護理工作效率，實現(xiàn)目標化管理。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

成立由6人組成的研究小組。其中，副高以上職稱4名，中級職稱兩名。主要任務(wù)是確定研究主題，擬定指標體系及預(yù)調(diào)查，函詢專家的遴選以及結(jié)果的統(tǒng)計分析等。

1.2 擬定指標體系

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫及PubMed、Medline、OVID電子期刊全文數(shù)據(jù)庫等為檢索平臺，以“目標管理”“科室評價”“崗位管理”“綜合評價”和“Post Management”“Objective Management”“Department Evaluation”“Comprehensive Evaluation”為關(guān)鍵詞進行檢索，結(jié)合《河北省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2013年版)、護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016年版)[8]，初步確定評價指標體系的指標池。

1.3 形成函詢問卷

根據(jù)德爾菲法，采用目標抽樣法選擇具有代表性和權(quán)威性的學(xué)術(shù)專家和管理專家。入選標準：具有10年以上臨床一線護理經(jīng)驗，8年以上護理管理經(jīng)驗，高級技術(shù)職稱，目前在醫(yī)院管理崗位，自愿參與本研究。

首先，根據(jù)平衡計分卡(Balanced Scorecard,BSC)指導(dǎo)思想和文獻回顧結(jié)果，從工作效率、工作負荷、工作質(zhì)量、滿意度、科研教學(xué)創(chuàng)新、經(jīng)濟效益、人力物力配置等8個維度對科室進行整體評價。其次，采用半結(jié)構(gòu)訪談法進一步完善問卷。根據(jù)初定指標池擬定訪談提綱草案，預(yù)訪談兩名科護士長，形成訪談提綱。選擇河北省某三級綜合醫(yī)院1名護理部主任、3名科護士長、3名護士長進行訪談，信息飽和后終止。結(jié)合文獻分析、訪談資料、小組討論，依據(jù)指標構(gòu)建原則，形成包括8個I級指標、64個II級指標的函詢問卷。最后，選取5名專家進行預(yù)調(diào)查，計算問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.968，并根據(jù)專家意見再次修訂、完善后形成第一輪函詢問卷，內(nèi)容包括：(1)研究目的、方法、填表說明；(2)指標及其定義、計算公式，專家意見，采用likert 5級評分法對指標項目的重要性和可行性進行打分，并設(shè)置指標修改意見欄，增加指標欄；(3)專家一般情況、專家對研究的熟悉程度和判斷依據(jù)的自評。

1.4 實施專家函詢

通過電子郵件、信函、現(xiàn)場調(diào)研等方式發(fā)放和回收函詢問卷，要求專家在兩周內(nèi)完成，由專人現(xiàn)場、電話或郵件指導(dǎo)。研究小組對咨詢結(jié)果進行匯總、分析，形成下一輪函詢問卷并反饋給函詢專家[9]，意見基本趨于一致時結(jié)束調(diào)查。指標入選標準：重要性賦值均數(shù)大于3.5，變異系數(shù)小于25%[10]，同時結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組集體評議后進行結(jié)果確認。本研究共進行兩輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件進行雙人數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

每輪函詢均有32名專家參與，分布在北京、上海、山西、山東、河北、河南、廣東、重慶等8個省市21所三級甲等綜合醫(yī)院。其中，碩士學(xué)歷15名(47%)、本科15名(47%)、大專兩名(6%)；全部高級職稱；碩士生導(dǎo)師16名(50%)，平均年齡(49.8±5.7)歲，平均工作年限(20.6±5.3)年。

2.2 函詢有效性評價

2.2.1 專家權(quán)威性和積極性 專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，通過專家對問題的判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均數(shù)表示，即：Cr=(Ca+Cs)/2。一般認為，權(quán)威系數(shù)在0.7以上表示可以接受，0.8以上表示專家對評價內(nèi)容有較大把握[11]。本研究共進行了兩輪函詢，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.91，表明專家權(quán)威性較高。

在德爾菲咨詢過程中，一般認為應(yīng)答率在70%以上表示調(diào)查效果較好[12]。問卷有效回收率分別為94.12%和100%，有19名專家提出了建設(shè)性意見，占59.38%，表明專家對本研究積極性較高。

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)度 專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對指標評價意見的一致性，在0～1之間，越大越好；變異系數(shù)表示專家對某一條目意見的離散程度，越小越好。一般認為均數(shù)大于3.0，變異系數(shù)小于25%是可接受范圍[10]。本研究兩輪調(diào)查總體專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.367、0.406，第二輪調(diào)查變異系數(shù)范圍為0.04～0.18，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.91；首輪函詢一、二級指標重要性評分協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.298、0.243，可行性評分協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.266、0.112，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；第二輪函詢一、二級指標協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.263、0.146，可行性評分協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.178、0.110，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。以上說明函詢后專家意見趨于一致，對指標體系認可。

2.3 科室綜合評價指標體系建立

2.3.1 第一輪專家函詢指標納入情況 對首輪函詢結(jié)果進行匯總、分析。結(jié)果顯示，一級指標重要性評分均值為4.04～4.67，變異系數(shù)為0.04～0.19；二級指標重要性評分為3.68～5.0，變異系數(shù)為0.01～0.28；有19位專家提出建設(shè)性意見。按照指標入選標準，經(jīng)研究小組集體討論后，一級指標未變，二級指標增加15個、刪除6個、修改3個，并對指標定義及計算公式進行了相應(yīng)修訂，形成第二輪函詢問卷。

2.3.2 第二輪專家函詢指標納入情況 第2輪函詢結(jié)果顯示，一級指標重要性評分均值為4.31～5.0，變異系數(shù)為0.0～0.16；二級指標重要性評分為3.96～4.96，變異系數(shù)為0.04～0.18；有兩位專家提出建設(shè)性意見。經(jīng)研究小組集體討論后，最終形成指標體系見表1。

2.4 各指標的權(quán)重系數(shù)

采用優(yōu)序圖法確定一級指標權(quán)重，采用綜合評分法[13]確定二級指標權(quán)重，即根據(jù)專家對指標的重要性評分，各維度二級指標權(quán)重等于每個二級指標得分均值除以全部二級指標得分均值之和。經(jīng)計算，一級指標權(quán)重為0.116 3～0.135 0，二級指標權(quán)重為0.012 7～0.015 9。

表1三級醫(yī)院臨床科室綜合評價指標體系

一級指標二級指標護理工作效率出院患者平均住院日病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)新入院特、一級患者接受治療等待的平均時間護理工作負荷護患比每住院患者24小時平均護理時數(shù)級別護理量住院患者搶救人次護理會診次數(shù)護理工作質(zhì)量特、一級護理合格率護理文件書寫合格率搶救車急救物品、藥品完好率患者身份識別執(zhí)行正確率院內(nèi)壓瘡發(fā)生率高風(fēng)險患者預(yù)防壓瘡護理措施落實率入院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率住院患者跌倒/墜床發(fā)生率高風(fēng)險患者預(yù)防跌倒/墜床護理措施落實率留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染率插管患者非計劃性拔管發(fā)生率護理差錯發(fā)生率護理缺陷發(fā)生例數(shù)護理意外事件發(fā)生例數(shù)護理并發(fā)癥發(fā)生例次數(shù)護理工作滿意度出院患者對護理服務(wù)的滿意度患者對護理服務(wù)的投訴率護理糾紛發(fā)生例數(shù)護理事故發(fā)生例數(shù)護士滿意度醫(yī)生滿意度護士離職率護理科研教學(xué)創(chuàng)新護士人均發(fā)表論文數(shù)護士人均出版科技著作數(shù)護理科研立項項目數(shù)護士人均獲成果獎項省級及以上學(xué)術(shù)會議交流人次科室承辦市級及以上護理專業(yè)繼教項目數(shù)開展院級及以上質(zhì)量持續(xù)改進項目數(shù)市級及以上護理專業(yè)培訓(xùn)班授課時數(shù)護理理論考試合格率護理技術(shù)操作合格率護理研究生培訓(xùn)人數(shù)規(guī)培護士培訓(xùn)人數(shù)兩年內(nèi)規(guī)培護士培訓(xùn)合格率進修護士培訓(xùn)人數(shù)進修護士培訓(xùn)合格率實習(xí)護士培訓(xùn)人數(shù)實習(xí)護士培訓(xùn)合格率開展護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)項數(shù)護理專利發(fā)明項數(shù)護理經(jīng)濟效益護理技術(shù)操作收入護士人均級別護理費護理會診費護理質(zhì)量改進節(jié)約的費用護士人均科研經(jīng)費護理人力資源配置床護比護理人員學(xué)歷構(gòu)成比護理人員職稱構(gòu)成比護理人員工作年限構(gòu)成比護理人員層級構(gòu)成比?？谱o士比例護理學(xué)導(dǎo)師構(gòu)成比月護理人員休假總?cè)諗?shù)護工比護理物理資源基本護理設(shè)施件數(shù)基本護理設(shè)施完好率先進護理用具數(shù)量先進護理用具完好率

2.5 體系信度檢驗

采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗指標體系的內(nèi)部一致性。結(jié)果顯示，總體Cronbach’s α為0.861，表明結(jié)果可信。

3 分析與討論

3.1 體系構(gòu)建具有科學(xué)性

平衡計分卡是企業(yè)戰(zhàn)略管理方法[14-15]。本研究將平衡計分卡原理作為指導(dǎo)思想，兼顧了業(yè)績和效益、財務(wù)與非財務(wù)、內(nèi)部滿意度和外部滿意度等，全面、科學(xué)、客觀、準確地評價了科室整體實力。

指標制定過程科學(xué)、嚴謹。內(nèi)容符合政策要求和醫(yī)院整體規(guī)劃。指標篩選嚴格遵循“科學(xué)、實用、敏感、可測量”的原則，選擇區(qū)別度高、注重內(nèi)涵、體現(xiàn)專業(yè)性且可改善的指標。同時，立足于醫(yī)院信息統(tǒng)計報表，不僅確定了指標框架，對各指標定義、計算公式也進行了界定，具有較強的可操作性。本研究采用半結(jié)構(gòu)訪談法確定指標池，選擇經(jīng)驗豐富的一線護理管理人員、護理部主任作為訪談對象；轉(zhuǎn)錄訪談內(nèi)容時嚴格按照Colaizzi 7步分析法整理，保證轉(zhuǎn)錄準確性。在查閱大量文獻基礎(chǔ)上，對訪談資料提煉、分析，最終擬定函詢問卷。參與本研究的專家均為副高以上技術(shù)職稱，擔(dān)任護理管理相關(guān)崗位，保證了專家的學(xué)科代表性、權(quán)威性。另外，專家們來自我國不同城市，分布在東、西、南、北、中不同區(qū)域，具有良好的地域代表性。

3.2 科室綜合評價指標體系應(yīng)用廣泛

科室綜合評價是對醫(yī)療機構(gòu)各科室在工作效率、工作質(zhì)量、社會效益、資源配置等多維度進行的整體評價[16]，已被廣泛用于醫(yī)藥衛(wèi)生管理領(lǐng)域[17-18]。王巖青[19]、林萍等[20]將綜合評價用于臨床科室分類管理，指標被分為量化性指標(70%)和非量化性指標(30%)，總分100分，得分90分以上為A類科室，70分～90分為B類科室，70分以下為C類科室，結(jié)果供醫(yī)院管理、投資和獎金發(fā)放等決策參考。

葉茂[21]將綜合評價與績效考核相結(jié)合，通過評價科室業(yè)績、效益、資源配置水平，構(gòu)建出40項指標組成的臨床科室綜合績效評價指標體系，完成了對某綜合性醫(yī)院11個臨床手術(shù)科室和非手術(shù)科室的評價。張慧[22]以質(zhì)量管理為核心，采用綜合評價中的模糊數(shù)學(xué)法對臨床科室進行評價，大大提高了科室績效，同時提高了醫(yī)院內(nèi)外部滿意度，平均住院日縮短了2.9天，實現(xiàn)了管理的良性循環(huán)。賈翠平等[23]將綜合評價中的TOPSIS法用于臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價，選取出院人數(shù)、治療好轉(zhuǎn)率、三日確診率等9項代表性指標對全院20個臨床科室進行評價，發(fā)現(xiàn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量存在較大差別。陳鋒等[24]將科室綜合評價用于護理質(zhì)量持續(xù)改進，通過設(shè)定各護理單元綜合目標，以三甲醫(yī)院規(guī)范性要求為最低標準，以科室自主選擇、簽訂責(zé)任書為形式，不斷提高臨床科室管理水平和業(yè)務(wù)水平。

由此看出，綜合評價法可用于不同醫(yī)療機構(gòu)之間、同一醫(yī)療機構(gòu)不同科室之間的橫向比較，也可以用于相同科室不同時期的縱向?qū)Ρ?，指標體系選擇較為廣泛，可實現(xiàn)整體評價。本研究同時納入護理質(zhì)量與效率、經(jīng)濟效益與社會效益、內(nèi)外部滿意度、教學(xué)科研創(chuàng)新等護理專項指標及相關(guān)護理指標整體評價科室護理工作，對科室內(nèi)涵建設(shè)和管理效率提高具有良好的導(dǎo)向性。

4 結(jié)語

綜合評價作為量化評價工作產(chǎn)出的方法，已被廣泛用于醫(yī)療決策。但很多研究存在以下問題：一是未明確介紹指標體系的構(gòu)建過程和方法，使指標體系的科學(xué)性、嚴謹性受到質(zhì)疑。二是指標定義模糊，數(shù)據(jù)收集和分析方法不同質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)果各異。三是指標體系缺乏信、效度檢驗。四是綜合評價浮于表面，僅對研究對象優(yōu)劣程度進行排序，未找出導(dǎo)致優(yōu)劣的潛在原因。因此，建議管理者在進行指標體系的研究和實踐中應(yīng)同時使用概念解析法加以鞏固，并深入研究指標體系的應(yīng)用和實施，達成一致性意見，并找出導(dǎo)致評價結(jié)局優(yōu)劣的潛在原因，以指導(dǎo)實踐活動，達到持續(xù)改進的目的。另外，本研究結(jié)果尚未進行實證研究，下一步將對指標體系納入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，轉(zhuǎn)化為科室綜合評價動態(tài)指數(shù)，對全院各臨床科室進行量化評價。