——董 乾 陳 虎 房耘耘

醫(yī)院文化建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，行業(yè)作風則是醫(yī)院文化建設(shè)的核心之一，關(guān)系著醫(yī)院的公益性能否得到體現(xiàn)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作能否得到保障。為此，國家衛(wèi)生計生委于2017年頒布了《關(guān)于加強衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設(shè)的意見》(以下簡稱“《意見》”)，旨在引導醫(yī)療機構(gòu)完善行業(yè)作風建設(shè)，構(gòu)筑清正廉潔的院內(nèi)文化氛圍，為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立提供思想支撐。

相比于既往關(guān)于行風建設(shè)的文件，此次《意見》有幾條突出的特點：一是強調(diào)行風建設(shè)全面治理，要把相關(guān)要求落實到醫(yī)療衛(wèi)生活動的全過程；二是強調(diào)要實現(xiàn)常態(tài)治理，避免既往階段性、運動性的整治，而要通過建設(shè)制度，實現(xiàn)長治久安；三是要弘揚新時期衛(wèi)生職業(yè)精神，推動醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。要通過落實《意見》，構(gòu)建風清氣正的醫(yī)院文化，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立和完善，為實現(xiàn)深化醫(yī)改工作提供支撐。這與國際上現(xiàn)行的行業(yè)作風建設(shè)理念和模式存在異曲同工之處。本研究通過介紹國外有代表性的行業(yè)作風建設(shè)模式，幫助我國醫(yī)院管理者深刻解讀《意見》，為采取適當?shù)男酗L建設(shè)模式提供借鑒和思路。

1 國外行風管理模式

在國外，行風建設(shè)研究主要見于各國行政監(jiān)督體制的制度設(shè)計和政策實踐過程中。但各國由于政體和國情的差異，就行風建設(shè)而言，針對其特定情境所涉及的制度主體、模式設(shè)計、實施方式及效果評估等情況不盡相同。就稱謂而言，目前多數(shù)國家負責行風建設(shè)的機構(gòu)，多以獨立的委員會或政府組成部門為主，以監(jiān)管的形式履行職能，保證良好醫(yī)療風氣存續(xù)。

1.1 英國

英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health System,NHS)是世界上第一個全民醫(yī)療體系，被視為英國公平與平等價值觀的符號[1]。在這種制度安排下，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療服務(wù)的購買者、提供者，都是完整行政鏈條中的一環(huán)。英國實行的衛(wèi)生監(jiān)察專員制度可視作其在行風建設(shè)領(lǐng)域的制度安排[2]。衛(wèi)生監(jiān)察專員負責調(diào)查處理NHS的各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)提供者在其工作中的失誤，包括應(yīng)提供但未提供的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)中的不當行為，醫(yī)療服務(wù)接受者對醫(yī)療服務(wù)提供者(主要是家庭醫(yī)生)的投訴，以及醫(yī)務(wù)人員對自身不當行為提出的申訴。但對有法可依或有明確管轄權(quán)的事項，衛(wèi)生監(jiān)察專員不負責調(diào)查處理，因此可以認為其職責范圍與我國行風建設(shè)的工作內(nèi)容類似[3-7]。英國的衛(wèi)生監(jiān)察專員有權(quán)對各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定暫停其在該機構(gòu)的特定活動，乃至禁止其從事特定的醫(yī)療活動。他們可對醫(yī)療服務(wù)提供者的相關(guān)違法或不道德行為進行懲罰。具體處罰方式包括改正、警告、通報、吊銷部分治療項目的執(zhí)照，吊銷執(zhí)業(yè)許可等，此外還具有對本人及上級負責人的告誡談話，甚至剝奪醫(yī)療機構(gòu)的級別和個人的行業(yè)榮譽稱號等。這些處罰方式可以是臨時性的，也可以是長期甚至是永久性的[8]。通過引入這種第三方監(jiān)管和投訴處理機制，對醫(yī)務(wù)人員的行為進行約束，基本達到了行風建設(shè)的目的[9]。英國的衛(wèi)生監(jiān)察制度已經(jīng)比較成熟，當前的問題主要是衛(wèi)生監(jiān)察專員的執(zhí)法能力和水平參差不齊，在某些案例中，衛(wèi)生監(jiān)督專員難以取得醫(yī)務(wù)人員的認同。另外，執(zhí)法的公平性也是需要解決的問題，由于衛(wèi)生監(jiān)察的權(quán)力過于集中，容易出現(xiàn)自由裁量權(quán)過大或者判例互相沖突的情況。

1.2 德國

在德國，行風建設(shè)的作用是通過將權(quán)力下放給各州政府、自我管理的支付方、服務(wù)提供方以及醫(yī)師協(xié)會等組織來實現(xiàn)[10]。但是，行風建設(shè)的最高權(quán)力機構(gòu)還是聯(lián)邦監(jiān)管委員會，該委員會的21名委員中，醫(yī)療保險體系具有推薦9 名代表的權(quán)力, 醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)生聯(lián)合會和牙醫(yī)聯(lián)合會) 也可以推舉9 名代表，其他成員由政府和公眾代表組成[11]。該委員會實施行業(yè)作風監(jiān)管的手段是“超常檢查”和“抽樣檢查”。前者是指對某個醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生在指定范圍內(nèi)所提供的所有醫(yī)療服務(wù)在法律允許的范圍內(nèi)實施審查，而后者是指對醫(yī)務(wù)人員在每季度開展比例約為2%的檢查，其檢查的內(nèi)容和項目也是根據(jù)委員會的需要確定，而這種需要往往來源于公眾反映或熱點事件。根據(jù)審查結(jié)果，對醫(yī)療機構(gòu)或者個人給予處罰，利用懲罰的警示作用來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，達到凈化行業(yè)風氣的目的。目前，該制度的主要問題在于對醫(yī)療結(jié)果滿意度和有效性的評價，委員會內(nèi)部的醫(yī)療團體、保險團體及各方代表難以達成共識，審查的有效性和經(jīng)濟性難以得到保障。在審查的過程中，委員會必須做到有理有據(jù)，尤其在某些情況下需要指出醫(yī)生的錯誤，但在實際執(zhí)行過程中難以實現(xiàn)[12]。

1.3 日本

日本將患者滿意度作為行風評價最重要的衡量指標。政府的醫(yī)療評價機構(gòu)將各項醫(yī)療行為以標準評價指標進行評估, 這種評估不僅包括專業(yè)技術(shù)，也包括患者對醫(yī)生的滿意程度以及道德評價，實際可以看作是對行業(yè)作風的評價。其評價的等級為a(滿意)、b(不很滿意)、c(不滿意)，根據(jù)個人a、b、c的多少分別判定為1分～5 分，從而形成對醫(yī)生的等級評價。評價的結(jié)果將進行公開，醫(yī)生本人將據(jù)此獲得相應(yīng)的地位，贏得患者的信任和尊重。而醫(yī)療機構(gòu)也能夠通過對本院醫(yī)生的評價情況，對院內(nèi)醫(yī)生進行獎懲[13]。但目前這種通過評價制所開展的行風建設(shè)工作也存在問題，一是部分醫(yī)療服務(wù)中的行為無法通過量化指標進行考核，二是患者的部分觀感主觀性較大，醫(yī)生存在為了獲得更高評價而順從患者意愿的情況，選取的往往不是衛(wèi)生經(jīng)濟評價最好的治療方式[14]。

1.4 北歐國家

北歐國家包括冰島、芬蘭、丹麥、挪威與瑞典。北歐國家具有強烈的民主傳統(tǒng)，而這也反映到了衛(wèi)生行業(yè)的作風建設(shè)上。其行業(yè)作風的監(jiān)督主要是“民主管理”方式。包括患者代表、行業(yè)協(xié)會，醫(yī)師工會、地方政治團體以及相關(guān)利益代表在內(nèi)的最為廣泛的利益相關(guān)方都共同參與到醫(yī)療道德的監(jiān)管上來[15]。北歐國家在醫(yī)療領(lǐng)域的行風建設(shè)，更加偏向于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少人為失誤，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，對醫(yī)務(wù)人員所提供的服務(wù)內(nèi)容和項目的監(jiān)管較少。需要注意的是，由于采用了普遍的“民主式”行風建設(shè)模式，各種規(guī)章制度的制定過程需要各方反復(fù)磋商，這種方式下所制定出的政策耗時長，且由于是各方妥協(xié)后的產(chǎn)物，因此政策的有效性往往存疑[16-18]。

總體來看，國外的行風建設(shè)從政策歸類上主要見于各國的行政監(jiān)督體制的制度設(shè)計和政策實踐過程中。但由于各個國家的政治體制和具體國情千差萬別，就行風建設(shè)而言，針對其特定情境所涉及的制度主體、建設(shè)制度設(shè)計、具體實施方式以及最終效果評估等情況不盡相同。但目前多數(shù)國家均設(shè)立行風建設(shè)機構(gòu)，多是以監(jiān)管的職責和維護醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段來保證良好的醫(yī)療風氣。此次頒布的《意見》吸取了國外關(guān)于行風建設(shè)的部分有益經(jīng)驗，注重行風建設(shè)的機構(gòu)建設(shè)，也注意到以醫(yī)療安全來維系行業(yè)作風的存續(xù)基礎(chǔ)，但是在《意見》的具體落實過程中，仍可借鑒其實施經(jīng)驗，將行風建設(shè)的要求落到實處。

2 對我國的啟示

各個國家和地區(qū)的行風建設(shè)工作都有其特點，這種特點的形成與該國的經(jīng)濟發(fā)展水平、國家制度設(shè)計以及傳統(tǒng)文化息息相關(guān)。當前，我國的行風建設(shè)工作仍是政府主導，與歐美等地區(qū)的發(fā)達國家所采用的制度相比，難以用簡單的優(yōu)劣來進行評價。相比其公共管理理論為導向的“公眾滿意度測量體系”，我國在行風建設(shè)領(lǐng)域的政府參與模式仍舊是以行政主體的主觀考量為主，這是二者最為本質(zhì)的區(qū)別。在將外國行風建設(shè)模式引入國內(nèi)的過程中，要充分考慮我國的實際情況，避免全盤照搬難以落實的情況發(fā)生。而是應(yīng)該借鑒其中的先進經(jīng)驗，結(jié)合我國國情、現(xiàn)有的體制機制以及管理模式，保證行風建設(shè)工作的本土化和可實施性。

2.1 健全組織機構(gòu)體系

各國針對行風建設(shè)基本都建立了相應(yīng)的管理組織，或是設(shè)立專職監(jiān)督專員，或是成立第三方機構(gòu)。目前，我國缺少健全的行風建設(shè)工作組織體系，應(yīng)當在衛(wèi)生計生行政部門的引導下，成立行風建設(shè)工作機構(gòu)，形成工作機制，做到權(quán)責一致、責任到人?？紤]到我國醫(yī)療衛(wèi)生的體系與規(guī)模，應(yīng)當在省級衛(wèi)生計生行政部門和二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置專職的行風建設(shè)人員，從而保證組織體系的連貫性和執(zhí)行力，形成“不能做壞事”的管理體系[19]。

2.2 建立行風長效機制

從各國的經(jīng)驗來看，醫(yī)德醫(yī)風與個人發(fā)展、經(jīng)濟利益、評審評價等長期發(fā)揮作用的考評機制往往是牢牢綁定的。這也對醫(yī)務(wù)人員的個人行為形成了很強的約束力，對于維護行業(yè)風氣起到了持久效果。我國應(yīng)當建立完善醫(yī)務(wù)人員道德信用檔案[20]、醫(yī)療機構(gòu)信用檔案、機構(gòu)與個人的評審評價結(jié)果公開制度，將醫(yī)德醫(yī)風的評價與個人利益、機構(gòu)發(fā)展捆綁在一起，由患者投票，由醫(yī)保支付機構(gòu)用支付手段來指揮，由個人用自身前程來兜底，形成“不敢做壞事”的機制約束。

2.3 完善內(nèi)部監(jiān)控模式

在第三方監(jiān)管的基礎(chǔ)上，各國還注重在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部建立監(jiān)控機制，預(yù)防不良行為或事件的發(fā)生，加強醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部管理，避免醫(yī)療行業(yè)風氣受到不利影響。我國的醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當針對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，結(jié)合自身實際情況，完善內(nèi)部管理制度，針對機構(gòu)內(nèi)部的風險點設(shè)置有針對性的預(yù)防措施[21-22]。尤其是醫(yī)院內(nèi)部各級領(lǐng)導應(yīng)當承擔起行風管理職責，加強自管自律機制建設(shè)。各種學會、協(xié)會等行業(yè)組織應(yīng)發(fā)揮作用，增強行業(yè)內(nèi)部自我監(jiān)管能力，形成“不想做壞事”的道德自覺。