張晶 寇京莉 孫雪楓

100053北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院綜合科

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法(NRS2002)由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用，是目前廣泛使用的對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方法[1]?；颊甙l(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，可增加并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用等。本院于2013年將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表嵌入HIS系統(tǒng)中進(jìn)行臨床應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的手工模式，利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)模式，對(duì)住院患者在診療全過(guò)程進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)和服務(wù)[2]，本研究采用HIS系統(tǒng)中的NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表，為醫(yī)生提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。

資料與方法

2017年1月-2018年1月收治住院患者289例，男179例，女110例；平均年齡(79.5±8.5)歲；肺炎98例，高血壓157例，腫瘤34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②住院時(shí)間＞24 h；③簽署知情同意書；④入院診斷：肺炎、高血壓、腫瘤。

方法：⑴首先經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)過(guò)的護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行初篩營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定點(diǎn)連續(xù)抽樣法，在患者入院6 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，該系統(tǒng)在患者入院時(shí)會(huì)立刻生成患者的基本信息(姓名、住院號(hào)、性別、病區(qū)、年齡、床號(hào))。護(hù)士收集患者的身高、體重，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)算出體重指數(shù)(BMI)數(shù)值。此表分為初篩和復(fù)篩2個(gè)階段，第1階段先進(jìn)行初篩，復(fù)篩階段進(jìn)行評(píng)分，如果初篩不通過(guò)，系統(tǒng)提示對(duì)這部分患者每周評(píng)估1次。復(fù)篩評(píng)分=年齡評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分＋疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，總分0～7分(若＞70歲，則加1分)。護(hù)士?jī)H需勾選相關(guān)選項(xiàng)，無(wú)須漢字輸入。如患者無(wú)法獲取準(zhǔn)確的BMI值，系統(tǒng)選擇血清白蛋白代水平替代，血清白蛋白＜30 g/L，計(jì)3分。⑵營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)分的關(guān)系：①≥3分：患者具有一定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持具有一定的必要性。②＜3分：患者暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但需要每周評(píng)估1次。系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分時(shí)，需要增加年齡、手術(shù)評(píng)分。⑶營(yíng)養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)BMI＜18.5 kg/m2時(shí)，需綜合患者的病情進(jìn)行分析，如患者獲取準(zhǔn)確的BMI值較困難，可參考血清白蛋白＜30 g/L進(jìn)行判斷。⑷營(yíng)養(yǎng)支持：通過(guò)篩查，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者通過(guò)評(píng)定監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示醫(yī)生給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)提示進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，醫(yī)生可動(dòng)態(tài)觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。⑸營(yíng)養(yǎng)支持情況：記錄患者腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持狀況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)(M)和四位分?jǐn)?shù)(P25，P75)表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比或率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率：289例患者中，營(yíng)養(yǎng)不足87例(30.1%)，伴有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)212例(73.3%)。

289例住院患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況：289例中接受了營(yíng)養(yǎng)支持92例(31.8%)。其中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持率71%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中12%接受了營(yíng)養(yǎng)支持。

討 論

本項(xiàng)研究中，所有患者均使用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，結(jié)果顯示，伴有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者73.3%，對(duì)其中的92例(31.8%)進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持，伴有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)212例的營(yíng)養(yǎng)支持率71%，而無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中12%接受了營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)護(hù)理干預(yù)，臨床醫(yī)生參考NRS2002的篩查結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)，為患者制定合理、科學(xué)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。以往文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)支持可顯著改善患者的臨床預(yù)后，減少患者住院時(shí)間、并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率[3]。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分，我院將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表嵌入HIS系統(tǒng)中進(jìn)行臨床應(yīng)用。目前醫(yī)生和護(hù)士分開操作，護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。而臨床醫(yī)師多對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況未給予足夠的重視。因此提高醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意識(shí)，能夠及時(shí)篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)制定和及時(shí)修改治療措施具有重要意義[4]。移動(dòng)護(hù)理對(duì)≥3分的患者有自動(dòng)提示功能，但是對(duì)于手術(shù)的患者并不能給予提示評(píng)估，所以會(huì)出現(xiàn)漏評(píng)的現(xiàn)象，具有局限性。

NRS2002不足之處，在實(shí)際工作中，護(hù)理人員不熟悉NRS2002表格中未出現(xiàn)的疾病，“各種疾病嚴(yán)重程度評(píng)分項(xiàng)”對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響有區(qū)別。另外患者的飲食狀況和體重存在主觀性。對(duì)于長(zhǎng)期臥床不能稱體重的患者可以通過(guò)白蛋白水平＜30 g/L參與評(píng)估?；蛘呋颊呤褂米詭y(cè)量體重的病床來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但尚未完全普及。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查需要醫(yī)務(wù)人員了解營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)知識(shí)，營(yíng)養(yǎng)科需對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，才可使該系統(tǒng)發(fā)揮最高的功效。

綜上所述，依托于HIS系統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)診療改變了住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的模式，及時(shí)有效地為臨床醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)也在應(yīng)用過(guò)程中逐漸暴露不足之處。NRS2002敏感性、特異性較高，操作方便、快捷，值得推廣[5]。