路 楊

（余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 311115）

正常胎心基線110～160次/min。隨著產(chǎn)程進展，胎兒因某種原因難以耐受產(chǎn)程宮縮，在較強宮縮刺激下胎心率可下降到110次/min以下，出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速或重度變異減速，如伴隨基線變異缺乏提示胎兒缺氧嚴重，可隨時出現(xiàn)胎死宮內(nèi)[1]。臨床醫(yī)生對于胎心監(jiān)護的判讀為減少新生兒窒息、新生兒搶救贏得時機的同時也增加了剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率。因此臨床醫(yī)生準確有效的胎心監(jiān)護判讀可降低新生兒死亡率，窒息率及剖宮產(chǎn)率，直接影響到分娩結(jié)局.現(xiàn)將產(chǎn)前產(chǎn)時胎心監(jiān)護判讀對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷的分析報告如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年1月～2017年1月本院住院待產(chǎn)并分娩的300例孕婦，無明顯頭盆不稱，無明顯陰道分娩禁忌癥者。其中年齡22～40歲，平均年齡25歲；孕周35～41周，平均孕周38周；初產(chǎn)婦114例，經(jīng)產(chǎn)婦186例。

1.2 監(jiān)測方法

待產(chǎn)期間行NST時囑孕婦排空膀胱，取半臥位或左側(cè)臥位，不能處于饑餓狀態(tài)，采用胎心監(jiān)護儀置于孕婦的腹壁胎心最清晰的位置。對于臨產(chǎn)的孕婦將宮縮探頭放置于孕婦宮底下二橫指處，并采用腹帶將其固定于腹壁，持續(xù)監(jiān)護20min，必要時延長至40～80min。對于宮口開大3cm已臨產(chǎn)的孕婦產(chǎn)程進展中選擇持續(xù)性胎心監(jiān)護。

1.3 胎心監(jiān)護的判斷標準（根據(jù)SOGC指南，2007年）

①NST反應(yīng)型：基線110～160次/min，變異5～25次/min，無減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30s，（足月胎兒）20min內(nèi)≥2次加速超過15次/min，持續(xù)15s。

②NST可疑型：基線110～160次/min，＞160次/min＜30min基線上升，變異≤5次/min（無變異及最小變異），變異減速持續(xù)30～60s，20min內(nèi)＜2次加速超過15s。

③NST無反應(yīng)型：胎心過緩＜100次/min，胎心過速＞160次/min持續(xù)＞30min基線不確定，變異＜5次/min或＞25次/min或正弦型。變異減速持續(xù)時間超過60s晚期減速；20min＜1次加速超過15次/min，持續(xù)15s。

④CST/OCT異常：胎心基線無變異且存在下面之一：復(fù)發(fā)性晚期減速，復(fù)發(fā)性變異減速，胎心過緩；正弦波形。

2 結(jié) 果

觀察300名孕婦臨產(chǎn)前及產(chǎn)程進程中的胎心監(jiān)護，胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常137例，其中118例經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，19例平產(chǎn)分娩，平產(chǎn)分娩中19例全部行會陰側(cè)切術(shù)，其中3例產(chǎn)鉗助產(chǎn)。137例胎心監(jiān)護異常中新生兒輕度窒息28例，重度窒息0例，新生兒死亡0例。137胎心監(jiān)護異常中羊水I-II度混51例，羊水III度混28例；羊水過少7例，臍帶過短1例，臍帶纏繞（繞足、繞頸、繞體）57例；臍帶真結(jié)1例，胎盤早剝1例，胎盤鈣化面積大于1/2為34例；產(chǎn)后未發(fā)現(xiàn)明確原因9例；孕母有妊娠合并癥者42例。

3 討 論

胎心監(jiān)護是了解胎兒宮內(nèi)情況的一種手段。胎兒宮內(nèi)急、慢性缺氧可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)酸中毒進而引起不可逆的神經(jīng)損傷。慢性胎兒宮內(nèi)窘迫大多發(fā)生于妊娠晚期，臨產(chǎn)后可表現(xiàn)為急性胎兒宮內(nèi)窘迫，胎心率的變化是胎兒宮內(nèi)窘迫的重要表現(xiàn)。根據(jù)觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可引起胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常圖形的因素大致有臍帶因素、胎盤因素、母體因素、羊水因素。羊水過少時，易引起臍帶易受壓，尤其在宮縮發(fā)動時。臍帶受壓影響臍帶血流，使胎兒心臟的含氧動脈血減少，血氧過少激活化學(xué)受體，迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)心率減速可伴胎兒酸中毒，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫[2]。羊水過少病人胎心監(jiān)護異常多表現(xiàn)在宮口臨近開全時，隨著產(chǎn)程進展胎頭進一步下降，宮縮強度增大，羊水進一步減少。因此對于羊水過少的病人可于臨產(chǎn)前行OCT試驗或羊水過少NST可疑病人行OCT試驗。除此之外臍帶纏繞也并不是絕對的剖宮產(chǎn)指征。最常見的臍帶纏繞以臍帶繞頸最多見，其引起的胎心監(jiān)護圖形異常呈現(xiàn)多樣性，在第二產(chǎn)程中多見，改變孕婦體位并不能緩解胎心監(jiān)護圖形異常。有些情況下可變減速代表了臍血流干擾造成血壓血氧改變而產(chǎn)生胎心率反射特別是減速低至70次/min，持續(xù)時間≥60s的新生兒窒息率高[3]。因此雖然臍帶纏繞不剖宮產(chǎn)的絕對指征但如果產(chǎn)程進展中胎心異常較長時間不能恢復(fù)伴有變異＜5次/min且估計短時間內(nèi)不能經(jīng)過陰道分娩則應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜，尤其是已知超聲提示臍帶繞頸2圈及以上的，當然也要結(jié)合該醫(yī)院新生兒窒息復(fù)蘇條件及產(chǎn)前助產(chǎn)技術(shù)等條件綜合考慮。胎盤早剝可導(dǎo)致急性胎兒宮內(nèi)窘迫，I度胎盤早剝，子宮在宮縮間歇可放松，胎心監(jiān)護往往沒有異常的表現(xiàn)，產(chǎn)時很難發(fā)現(xiàn)。短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者新生兒多預(yù)后良好，產(chǎn)后檢查胎盤時可通過胎盤邊緣壓跡及凝血塊發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。重度的胎盤早剝的胎心監(jiān)護可表現(xiàn)為胎心基線變化＞180次/min或＜120次/min，持續(xù)10min以上，或基線變異減小或消失，或頻密的小宮縮波，NST無反應(yīng)型，OCT或CST可見頻繁重度變異減速或晚期減速，經(jīng)吸氧、改變體位等處理后無改善[4].I度，II度胎盤早剝，估計短時間內(nèi)可經(jīng)過陰道分娩者，產(chǎn)程中應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及時終止妊娠，III度胎盤早剝剝離面積大，母體易出現(xiàn)凝血功能障礙及肝腎功能異常建議發(fā)現(xiàn)后及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。很多胎盤早剝可出現(xiàn)血性羊水具有一定提示作用。一些妊娠合并癥可引起全身各系統(tǒng)各臟器灌注減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。臍帶特別脆弱以致受壓，影響臍靜脈的血液回流，使回流胎兒心臟的含氧動脈血減少 ，血氧過少激活化學(xué)受體 ，迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)胎心率變異減速，嚴重的變異減速、晚期減速可伴隨胎兒酸中毒，導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生，此種情況以剖宮產(chǎn)為宜。例如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥，因膽汁酸的毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高，尚有不能預(yù)測的胎兒突然死亡/新生兒顱內(nèi)出血可能，產(chǎn)程中應(yīng)嚴密胎心監(jiān)護，尤其注意變異的減少[2]。各種母體因素也會引起胎心監(jiān)護異常，如母體體溫升高可引起胎心過快，孕母使用局部麻醉藥物如利多卡因等，可引起一過性母體血壓低，一過性子宮胎盤供血不足，從而引起胎心率的改變[5]。除此之外孕母的一些妊娠合并癥在分娩過程中屬于高危因素應(yīng)格外重視胎心監(jiān)護圖形的改變。

總而言之，在產(chǎn)程進展中應(yīng)結(jié)合超聲及產(chǎn)檢資料，多方面考慮孕母及胎盤、臍帶、羊水等可能存在的高危因素，嚴密監(jiān)測胎心變化與宮縮關(guān)系，盡快查明引起胎心變化原因，通過吸氧、改變體位、增加補液量等手段可以恢復(fù)正常胎心者力爭陰道分娩，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)，若胎心監(jiān)護異常估計短時間不能通過陰道分娩者應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)并做好新生兒復(fù)蘇準備。