黃寶坤，李生鵬，王興榆

（河南省湯陰縣32145部隊(duì)96分隊(duì)，河南 安陽 456150）

1 病 例

患者，男，38歲。因“外傷后腹痛伴左下肢畸形、活動(dòng)障礙10小時(shí)”于2017年12月2日入院重癥醫(yī)學(xué)科。入院診斷為：多發(fā)傷（腹部閉合性損傷、左側(cè)股骨干骨折、左髕骨骨折、雙肺挫裂傷、額面部裂傷）。既往體健，無家族遺傳史。體格檢查：血壓97/52mmHg，額部、左顳部腫脹，額部正中有一長(zhǎng)約2.5cm不規(guī)則裂傷；腹部膨隆，腹肌緊張，壓痛反跳痛陽性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失；左大腿中段至左膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，左大腿可觸及明顯骨擦感，左下肢畸形、活動(dòng)受限。CT提示：額部軟組織損傷，雙下肺挫傷，左股骨干骨折，左髕骨骨折，腹、盆腔積液，平臍以下層面腸管前方可疑游離氣體。腹腔穿刺液呈黃褐色，含雜質(zhì)。血常規(guī)：RBC 4.35×1012/L、WBC 13.62×109/L、N% 93.70%、PLT 253×109/L?；颊叱醪娇紤]空腔臟器破裂，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷：小腸穿孔、彌漫性腹膜炎，遂行小腸部分切除術(shù)。術(shù)后送回重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。予頭孢哌酮他唑巴坦（2.0g，q8h，iv gtt）抗感染、注射用蘭索拉唑（60mg，bid，iv gtt）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、多索茶堿（0.2g，bid，iv gtt）平喘、鹽酸溴己新（8mg，bid，iv gtt）祛痰及維生素補(bǔ)充。術(shù)后次日復(fù)查血常規(guī)，WBC 10.67×109/L、N%96.00%、PLT 172×109/L。患者間斷發(fā)熱，加用注射用奧硝唑（0.5g，q12h，iv gtt），患者病情趨于穩(wěn)定，12月8日血常規(guī)：WBC 12.51×109/L、N%79.80%、PLT 207×109/L。12月10日行左股骨干骨折+髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者再次出現(xiàn)高熱，停用頭孢哌酮他唑巴坦，改用注射用美羅培南（1.0g，q8h，iv gtt）抗感染。11日復(fù)查血常規(guī)：WBC 29.04×109/L、N% 95.70%、PLT 400×109/L?？紤]肺部感染可能性大，繼續(xù)維持藥物治療，14日復(fù)查血常規(guī)：WBC 18.30×109/L、N% 85.50%、PLT 646×109/L。感染癥狀控制明顯，但血小板持續(xù)升高，在維持當(dāng)前藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素鈣（5000iu，qd，im）。17日復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.86×109/L、N% 80.70%、PLT 857×109/L。感染控制明顯，停用美羅培南。20日血常規(guī)：WBC 10.79×109/L、N% 77.80%、PLT 834×109/L。26日血常規(guī)： PLT 597×109/L。囑患者出院后繼續(xù)口服立伐沙班片（10mg，qd）抗凝治療，定期復(fù)查血小板。1周后血小板降至正常范圍。

2 討 論

患者受傷、手術(shù)及前期治療過程中均未引起血小板明顯變化，使用美羅培南抗感染治療后血小板進(jìn)行性上升。治療3d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒比率均下降，但血小板持續(xù)升高。第7d停用美羅培南后血小板明顯呈下降趨勢(shì)，17d后恢復(fù)正常。因此考慮血小板與外傷應(yīng)激、感染均無明顯相關(guān)性，與美羅培南使用時(shí)間相關(guān)。治療期間同時(shí)使用的頭孢哌酮、蘭索拉唑、多索茶堿、溴己新、維生素等藥物說明書中均無引起血小板升高不良反應(yīng)，而美羅培南致血小板升高有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]。依據(jù)我國《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》的藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)結(jié)果為“很可能”。

血小板增多癥一般指血小板＞400×109/L，其中極少數(shù)血小板＞1000×109/L，稱為極度血小板增多癥。血小板增多癥可分為原發(fā)性血小板增多癥及繼發(fā)性血小板增多癥。原發(fā)性血小板增多癥為骨髓增殖性疾病的一種，繼發(fā)性血小板增多癥則是由急性感染、溶血、惡性腫瘤、缺鐵、脾切除、藥物等各種刺激因素致血小板反應(yīng)性生成增多，或血小板由脾池向外周血再分布引起的外周血小板升高。

美羅培南（深圳市海濱制藥有限公司9170121016）為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗菌藥物，主要用于重癥肺炎、腹腔感染、敗血癥以及復(fù)雜的尿路感染和嚴(yán)重皮膚軟組織感染等。主要不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、軟便、惡心、嘔吐[4]，也可引起肝損傷、癲癇、血小板增多或減少等。美羅培南致血小板增多的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，未見有文獻(xiàn)研究。但通常不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，患者對(duì)美羅培南不良反應(yīng)耐受良好，對(duì)于高齡患者，其個(gè)體差異大，如果腎功能減退，可影響藥物經(jīng)腎臟的排泄，此外，兒童、腎功能不全或缺鐵性貧血患者也易發(fā)生血小板增多。

3 總 結(jié)

美羅培南致血小板增多的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，但臨床使用美羅培南期間，除關(guān)注其一般不良反應(yīng)外，需定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，尤其是兒童、老年人、腎功能不全、缺鐵性貧血等體質(zhì)虛弱的特殊患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡早減量或停藥，并采取合理措施對(duì)癥處理，使臨床用藥更加規(guī)范、更好體現(xiàn)個(gè)體化用藥要求。