紀(jì)歡歡，商臨萍*，韓明星

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001；3.西京學(xué)院，陜西 西安 710123）

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，9%～27%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生VAP[1]。由于疾病的復(fù)雜性以及抗菌藥物的不合理使用，使得機(jī)械通氣患者的死亡率增加至20%～70%[2]。導(dǎo)致VAP的一項(xiàng)重要原因是口腔病原菌易位至下呼吸道。高質(zhì)量的口腔護(hù)理可以預(yù)防33.3%的VAP發(fā)生[3]。目前沒(méi)有對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理指南的存在，臨床實(shí)施各不相同。本文章通過(guò)對(duì)山西省5所醫(yī)院的護(hù)理流程進(jìn)行分析，探討適合本省實(shí)施的氣管插管患者口腔護(hù)理操作規(guī)范。對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生及改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年7月～9月，采用目的抽樣的方法選擇太原市5所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院10家重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管患者口腔護(hù)理操作流程作為研究對(duì)象。

1.2 方法

向護(hù)士長(zhǎng)解釋研究的目的及意義之后，取得該科室對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理的操作流程書(shū)，并在科室進(jìn)行一天的實(shí)地觀察。最終形成該科室的氣管插管患者口腔護(hù)理操作流程。并對(duì)其進(jìn)行最終整理、分析。

2 結(jié) 果

對(duì)這10份操作流程進(jìn)行分析之后，最終獲得三種口腔護(hù)理操作方法。

2.1 棉球擦拭法

攜用物至床旁。雙人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)。洗手，戴口罩，床頭抬高＞30?。保證足夠的氣囊壓力（25～30 cmH2O）。使用吸痰管吸盡口鼻分泌物。松開(kāi)氣管固定裝置，查看氣管插管刻度是否與置入時(shí)相同。雙人操作，一位護(hù)士協(xié)助固定氣管插管，另一名進(jìn)行口腔護(hù)理操作。病人頭偏向一側(cè)，頜下鋪治療巾。彎盤(pán)置于口角邊?？谇蛔o(hù)理：將開(kāi)口器從臼齒處放入；將沾濕有口腔護(hù)理液的棉球擰至半干狀態(tài)，縱向擦拭上下齒左側(cè)面，由內(nèi)向門(mén)齒擦拭。同法擦拭右側(cè)上下牙。然后擦拭牙左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，左側(cè)頰部。同樣順序擦拭右側(cè)牙齒和頰部。擦拭上顎舌。每一處用一塊棉球。保證擦拭干凈。最后擦拭口唇和氣管插管口腔部分。(若不需要更換口墊，用棉球擦拭干凈)。用物按照《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.2 口腔沖洗法

操作前準(zhǔn)備一致。雙人操作，一名護(hù)士協(xié)助固定氣管插管，另一名進(jìn)行操作。將患者頭偏向一側(cè)，將吸痰管開(kāi)口放入口腔最低處，護(hù)士使用10 mL去掉針頭的注射器（內(nèi)有10 mL的口腔護(hù)理液）由對(duì)側(cè)脈沖式?jīng)_洗牙齒，特別注意齒縫之間。沖洗干凈之后，患者頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，同理沖洗對(duì)側(cè)牙齒，直至沖洗干凈。然后使用浸有口腔護(hù)理液的棉球，縱向擦拭上下齒左側(cè)面，由內(nèi)向門(mén)齒擦拭。同法擦拭右側(cè)上下牙。然后擦拭牙左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，左側(cè)頰部。同樣順序擦拭右側(cè)牙齒和頰部。擦拭上顎，再次評(píng)估口腔內(nèi)的清潔度。安裝好氣管插管固定裝置。用物處理。

2.3 牙刷刷洗法

操作前準(zhǔn)備一致，雙人操作，一名護(hù)士協(xié)助固定插管，一名護(hù)士操作。使用手電筒評(píng)估口腔情況；將牙刷杯內(nèi)倒入一定量的溫開(kāi)水，將牙刷頭浸入水中，使刷頭充分柔軟，待干。使用牙刷將牙齒縫內(nèi)異物及牙結(jié)石等異物刷出，避免牙齦出血，反復(fù)擦拭至牙縫內(nèi)無(wú)異物。后將口腔護(hù)理液浸濕棉球，擦拭方法同棉球擦拭法。將新牙墊置入口腔，再次確認(rèn)氣管插管的置入深度，使用膠布將牙墊與氣管插管固定在一起，在用蝶形固定法將氣管插管妥善固定，對(duì)于皮膚破損處應(yīng)盡量避開(kāi)，或是給予襯墊。膠布固定時(shí)應(yīng)在口唇部位保留相應(yīng)的空間，避免唇封死。用物處理。

3 討 論

3.1 口腔護(hù)理操作沒(méi)有一致的規(guī)范

不同醫(yī)院之間乃至同一醫(yī)院的不同ICU病房，氣管插管患者口腔護(hù)理的操作都各不相同。歸根結(jié)底是由于國(guó)家層面沒(méi)有統(tǒng)一的操作規(guī)范。個(gè)別ICU仍然采用的是落后的生理鹽水棉球擦拭法。但是，棉球濕水之后摩擦力不足，難以起到清除牙菌斑的目的。生理鹽水蒸發(fā)后，會(huì)在口腔內(nèi)殘留一層結(jié)晶，加劇口腔水分的蒸發(fā)，導(dǎo)致口干癥，增加患者的不適感。該研究的缺陷是：并沒(méi)有進(jìn)一步探索ICU病房未摒棄傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法的原因。

3.2 口腔護(hù)理操作中并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)口腔評(píng)估

閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，并沒(méi)有系統(tǒng)的針對(duì)氣管插管患者口腔評(píng)估工具。臨床主要依靠護(hù)士的主觀判斷。對(duì)于氣管插管的插入長(zhǎng)度以及氣囊壓力的評(píng)估，實(shí)施流程中體現(xiàn)較多。但關(guān)于口腔護(hù)理執(zhí)行前及執(zhí)行后對(duì)于患者口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)估，很少納入流程中。這與溫淼淼等在對(duì)全國(guó)醫(yī)院進(jìn)行氣管插管患者口腔護(hù)理評(píng)估及執(zhí)行現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果一致[4]。究其原因，是因?yàn)槲覈?guó)雖然在《臨床護(hù)理指南》中，提到應(yīng)該注意觀察插管患者的口腔衛(wèi)生狀況，但是沒(méi)有提到具體實(shí)施的程序，評(píng)估內(nèi)容較為繁瑣，臨床很難執(zhí)行[5]。評(píng)估是實(shí)施的前提，國(guó)外學(xué)者Fitch提出，在對(duì)ICU患者進(jìn)行口腔護(hù)理前，應(yīng)先對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，來(lái)幫助臨床護(hù)士制定下一步護(hù)理計(jì)劃[6]。

3.3 口腔護(hù)理方法不統(tǒng)一

棉球仍是主要護(hù)理工具。我國(guó)第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中，提到對(duì)危重患者采用棉球擦拭法，并未對(duì)氣管插管患者做特殊說(shuō)明。臨床考核也是將棉球擦拭法作為考核內(nèi)容之一。這可能導(dǎo)致目前口腔護(hù)理工具未發(fā)生較大變化。清除牙菌斑是口腔護(hù)理的重要目的。對(duì)于牙菌斑清除率，口腔沖洗優(yōu)于擦拭法、牙刷刷洗優(yōu)于口腔沖洗。但沖洗法在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，容易發(fā)生誤吸。牙刷刷洗又容易導(dǎo)致出血和氣管導(dǎo)管易位。目前，我國(guó)尚未對(duì)這三種口腔護(hù)理方式進(jìn)行一個(gè)綜合全面的比較，所以不能確切說(shuō)明哪種方法就是適合臨床的最適宜方法。仍需大量的臨床試驗(yàn)作為證據(jù)支持。

3.4 口腔護(hù)理溶液不統(tǒng)一

我省ICU使用的口腔護(hù)理液各不相同，生理鹽水使用率最多。其次還用到濃替硝唑、口潔露、碳酸氫鈉、以及生物酶類(lèi)制劑等。而國(guó)外指南較多推薦氯己定。如《愛(ài)爾蘭成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防指南》推薦用0.12%-2%的氯己定含漱液；美國(guó)流行病衛(wèi)生中心和IDSA頒布的指南中也推薦用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理等。我國(guó)2013年發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南中》，也推薦使用氯己定。但是，我省醫(yī)院仍沒(méi)有普遍使用氯己定，待進(jìn)一步的調(diào)查。

3.5 口腔護(hù)理頻次

我省ICU已普遍實(shí)施我國(guó)衛(wèi)計(jì)委新頒布的《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防和控制規(guī)范》中規(guī)定的對(duì)插管患者每天進(jìn)行3～4次口腔護(hù)理。

綜上所述，我省迫切需要制定一套系統(tǒng)的氣管插管患者口腔護(hù)理指南。將合理利用人力、物力、財(cái)力都考慮進(jìn)去，為臨床護(hù)理實(shí)踐指明方向。

[1]Snyders O,Khondowe O,Bell J.Oral chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill adults in the ICU:a systematic review.S Afr J Crit Care 2011;27(2):48-56.

[2]Kandeel N,Tantawy N.Current nursing practice for prevention of ventilator associated pneumonia in ICUs. Life Sci J 2012;9(3).

[3]Carcia R,Jendresky L,Colbrt L,et al.Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced ora-demtal care:a 48-month study[J].am j cRIT cRRE.2009,18(6):523-532.

[4]溫淼淼,趙梅珍,曾鐵英.我國(guó)27所醫(yī)院經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作流程的內(nèi)容分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(8:)43-47.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[6]Fitch JA,Munro CL,Glass CA,et al.Oral care in the adult intensive care unit[J].Am J Crit Care.1999,8(5):314-318.