郭 麗，葉 丹

（中國人民解放軍第82醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 淮安 223001）

1 概 述

VAP指的是切開氣管或者進(jìn)行氣管插管操作治療48 h后出現(xiàn)的肺部感染現(xiàn)象，也可以指患者原來存在有肺部感染，但是采用呼吸機(jī)對其進(jìn)行48 h后，又有新的感染現(xiàn)象出現(xiàn)[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種常見的、嚴(yán)重的機(jī)械通氣并發(fā)癥，也可以將其歸納到醫(yī)院獲得性肺部感染中。切開氣管或者進(jìn)行氣管插管操作患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率高達(dá)9～70%，這會(huì)在很大程度上將患者的脫機(jī)難度增大，并且引發(fā)各種各樣的并發(fā)癥出現(xiàn)，對患者生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)階段，危重癥患者預(yù)后改善會(huì)在很大程度上受到呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，所以為患者提供科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)是十分必要的。近年來，隨著研究的不斷深入，集束化護(hù)理模式在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，也被稱為集束化干預(yù)策略或者集束化治療策略。本文將最近預(yù)防VAP的護(hù)理研究進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 VAP的護(hù)理管理和預(yù)防

2.1 氣道濕化

人工氣道的建立破壞了呼吸道正常解剖和功能，進(jìn)而會(huì)促使危重患者吸氣時(shí)，其呼吸道會(huì)將氣道加濕、加溫功能喪失，分泌物粘稠度增加，氣管黏膜過于干燥之后便會(huì)有痰栓形成，最終引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎出現(xiàn)，所以做好人工氣道濕化工作是十分必要的。研究顯示，霧化吸入能夠促使藥液變成微粒氣霧，促使支氣管擴(kuò)張，將分泌物稀釋，降低痰液吸出或者咳出的難度。在對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的過程中，要充分注意在進(jìn)行吸痰操作之前經(jīng)過氣管插管將任何溶液或者生理鹽水注入到患者的肺部，進(jìn)而進(jìn)行氣道濕化，這主要是因?yàn)檫@種做法會(huì)將氣管插管內(nèi)壁生物膜沖入患者肺部，將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率提高。

2.2 清理人工氣道

通常情況下，呼吸機(jī)環(huán)路冷凝液的污染度極高，在冷凝液中，病原菌會(huì)進(jìn)行大量繁殖。通常情況下，要將濕化罐內(nèi)的冷凝液控制在1000 mL以下，集水瓶內(nèi)冷凝液控制在1/2以下，并且要將呼吸機(jī)管道內(nèi)的黏液、積水及時(shí)清除干凈。在條件允許的情況下，最大程度上應(yīng)用一次性呼吸機(jī)管路，每天對管路濕化蒸餾水進(jìn)行更換。不管采用的是一次性呼吸機(jī)管道還是可重復(fù)的呼吸機(jī)管道，最少要確保每隔7天對其進(jìn)行一次更換。現(xiàn)階段，通過大量的臨床實(shí)踐還沒有發(fā)現(xiàn)氣管插管的放置時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎之間具有密切相關(guān)性，所以尚未對氣管插管的更換時(shí)間進(jìn)行明確。

2.3 正確有效的排痰

研究表明，按需適時(shí)吸痰較按時(shí)吸痰，能減少吸痰次數(shù)，降低對氣管黏膜的機(jī)械性刺激，減少VAP的發(fā)生。研究表明，不同的吸痰方式（密閉式吸痰和開放式吸痰）對VAP的發(fā)生率無影響。吸痰前后給予100%的氧氣吸入2～3 min，使患者鎮(zhèn)靜，減少痛苦，并嚴(yán)密觀察生命體征的變化。利用纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）可在直視下吸痰，可以充分吸引，保證小氣道通暢，從而有效提高氧分壓。但用纖支鏡吸痰是一項(xiàng)具有較強(qiáng)技術(shù)性的操作，并非護(hù)理人員所能掌握，它的廣泛應(yīng)用受到限制[3]。

2.4 聲門下分泌物的清理

口咽部的分泌物和胃內(nèi)反流的致病菌往往聚集于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，促使細(xì)菌大量儲(chǔ)存，濃度高達(dá)108～1010 cfu/mL。國外相關(guān)指南中推薦持續(xù)聲門下吸引（SSD）使用2.67 kPa的負(fù)壓，間歇SSD使用13.33～20.00 kPa的負(fù)壓，但國內(nèi)沒有相關(guān)指南進(jìn)行SSD負(fù)壓范圍的規(guī)范，臨床使用以8.00～10.67 kPa居多。有學(xué)者根據(jù)分泌物黏稠度進(jìn)行SSD負(fù)壓值的選擇，推薦I度稀痰分泌物使用-5.32～-2.79 kPa，II度中度黏痰、Ⅲ度重度黏痰分泌物選用-7.98～-5.45 kPa負(fù)壓進(jìn)行SSD，不僅能夠?qū)ξ行赃M(jìn)行有效保證，而且還能將并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，促使患者的痛苦減少，將其舒適度增加。

2.5 定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力

氣囊壓力持續(xù)＜20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的患者容易感染VAP，專家建議應(yīng)把氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，不僅能夠促使患者的呼吸道得到有效封閉 ，而且還能夠顯著降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，對呼吸道黏膜缺血性損傷進(jìn)行有效預(yù)防，將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著降低。以往臨床上通常覺得應(yīng)該定期對氣囊進(jìn)行放氣-充氣操作，以此來促使氣道黏膜血流恢復(fù)，避免受到氣囊壓迫之后損傷氣管黏膜。隨著研究的不斷深入，臨床上已經(jīng)不支持氣囊定期放氣-充氣，這主要是考慮到在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行放氣操作不僅難以將局部血流恢復(fù)，而且還會(huì)將誤吸風(fēng)險(xiǎn)性增加。但是強(qiáng)化氣囊監(jiān)測是十分必要的，并且在操作過程中還要準(zhǔn)確測量氣，對氣囊壓力進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

3 結(jié) 語

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于一種常見的機(jī)械通氣并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率，會(huì)給患者帶來諸多不良影響。因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)受到了各種各樣因素的影響，所以及時(shí)做好預(yù)防工作是十分必要的。臨床上要及時(shí)為患者提供有效護(hù)理，最大程度上將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低。

[1]朱慶捷.預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(24):2970-2973.

[2]朱 英,夏 霞.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策[J].河北醫(yī)學(xué),2015,(11):1885-1888.

[3]Craven DE. Preventing ventilator-associated pneumonia in adults:sowing seeds of change[J]. Chest,2006,130(1):251-260.