黃國欽 余少雄 尹勇

（廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳518112）

雙額葉腦挫裂傷是臨床常見顱腦外傷性疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙等，常伴有顱內(nèi)血腫和腦水腫，這會(huì)使顱內(nèi)壓升高，易誘發(fā)腦疝而危及生命[1]。目前臨床常用的手術(shù)治療方案為雙側(cè)骨窗開顱術(shù)，此法創(chuàng)傷大、不易操作、影響美觀[2]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷逐漸在臨床得到使用。本研究通過對(duì)我院雙額葉腦挫裂傷手術(shù)治療效果進(jìn)行分析，探討顯微鏡下單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)和雙側(cè)骨窗開顱術(shù)在治療雙額葉腦挫裂傷中的優(yōu)劣差異?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2016年11月在我院行手術(shù)治療的雙額葉腦挫裂傷患者共40例，按單雙日就診隨機(jī)分為對(duì)照組（單日）20例，觀察組（雙日）20例。對(duì)照組男11例，女9例；平均年齡（41.2±8.4）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（11.28±1.31）分；平均傷后入院時(shí)間（12.4±1.7）h。觀察組男12例，女8例；平均年齡（40.7±7.9）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（11.33±1.52）分；平均傷后入院時(shí)間（11.8±2.0）h。兩組性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、平均傷后入院時(shí)間等資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前顱腦CT檢查均提示雙額葉腦挫裂傷。均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組采用雙側(cè)骨窗開顱術(shù)治療。手術(shù)分別切開患者雙側(cè)額部的硬腦膜，予清除血腫（先清除血腫較大的一側(cè)）和額葉挫傷。觀察組采用顯微鏡下單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)治療。手術(shù)先選擇血腫較大一側(cè)行半冠切口；在靠近中線的額顴突和顳上線分別鉆一孔，靠前顱窩底鉆一孔，額竇不開放，在額部跨中線做切口，使前顱窩底充分暴露，在顯微鏡下清除血腫和額極腦挫傷，暴露大腦鐮及前顱窩底；順著鐮下孔清除對(duì)側(cè)血腫和額底腦挫傷，后自雞冠縱向切開大腦鐮到上矢狀竇下壁約2 cm，清除失活的腦組織，顱底硬膜破裂處用醫(yī)用膠將其封閉。兩組患者根據(jù)CT報(bào)告腦室及環(huán)池受壓嚴(yán)重程度、術(shù)前是否有腦疝、術(shù)中腦組織壓力情況，決定骨瓣的去留。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、嗅神經(jīng)損傷及精神障礙情況，在術(shù)后3個(gè)月行GOS評(píng)估預(yù)后。GOS判定，（1）良好：患者能正常工作、生活，且意識(shí)清晰；（2）中殘：患者生活基本能自理，且有輕微意識(shí)障礙；（3）重殘：患者生活不能自理，要他人照顧，且有嚴(yán)重意識(shí)障礙；（4）植物生存：患者長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)，且無意識(shí)；（5）死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)因素對(duì)比 觀察組術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、嗅神經(jīng)損傷及精神障礙情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)因素對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)因素對(duì)比（±s）

組別n術(shù)中輸血量（m l）手術(shù)時(shí)間（h）嗅神經(jīng)障礙（例）精神障礙（例）對(duì)照組觀察組2 0 2 0 t P 3 2 5.4±1 7 7.8 2 1 2.3±1 1 4.2 1 0.2 1＜0.0 5 4.2±0.4 3.3±0.3 2.0 4＜0.0 5 1 1 3 6.6 8＜0.0 5 1 6 8 6.3 1＜0.0 5

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月GOS對(duì)比 兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)估顯示，兩組評(píng)估相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月GOS對(duì)比（例）

3 討論

雙額葉腦挫裂傷是神經(jīng)外科常見病，多見于交通事故、高空墜落等事故后，是發(fā)生在患者前額底部或額葉內(nèi)側(cè)的損傷。因前顱底表面粗糙不平、不規(guī)則，腦外傷后易損傷額葉。因額葉并非重要的功能區(qū)，故額葉損傷后發(fā)病隱匿，患者神經(jīng)功能及意識(shí)在發(fā)病初期無明顯異常。隨病情進(jìn)展繼發(fā)顱內(nèi)血腫后，可因顱腦高壓致患者中腦、橋腦、間腦、延髓等重要結(jié)構(gòu)移位出現(xiàn)腦疝，嚴(yán)重威脅患者生命[3～4]。因此，及時(shí)地手術(shù)治療能阻斷病情發(fā)展。針對(duì)雙側(cè)額葉腦挫裂傷，目前手術(shù)指征主要為[5]：（1）有腦疝的癥狀；（2）顱內(nèi)壓大于25 mm Hg，腦脊液引流后顱內(nèi)壓仍進(jìn)行性增高；（3）顱內(nèi)血腫大于30 ml，伴或不伴腦水腫進(jìn)行性加重；（4）瞳孔雙側(cè)均縮小，伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，顱腦CT檢查示側(cè)腦室前角受壓變形（雙側(cè)），伴鞍上池、環(huán)池、腳間池閉塞。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，額葉挫裂傷并非總是對(duì)稱性的，常為一側(cè)額葉損傷較重、對(duì)側(cè)相對(duì)輕。若此時(shí)再選擇雙側(cè)骨窗開顱術(shù)，雖能迅速緩解顱高壓情況、利于顱骨修補(bǔ)成型，但此法手術(shù)創(chuàng)傷極大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸血量多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，且術(shù)后還可能使顱骨大面積缺損而影響美觀，這對(duì)患者影響極大。微創(chuàng)外科的發(fā)展使得微創(chuàng)手術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷逐漸在臨床中使用。神經(jīng)外科治療雙額葉腦挫裂傷時(shí)，使用微創(chuàng)的方法如顯微鏡下行單側(cè)大腦鐮切開術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為切口相對(duì)小、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量及輸血量減少，能有效降低嗅神經(jīng)損傷和精神障礙等發(fā)生率，利于患者康復(fù)。且單側(cè)開顱能更多地保留額葉生理結(jié)構(gòu)，使額葉損傷所致的精神癥狀能明顯減少；手術(shù)時(shí)間的縮短能更快地緩解高顱壓情況，使患者意識(shí)恢復(fù)更快；減少術(shù)中出血量即能減少術(shù)中輸血量，能減少醫(yī)療開支，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力[6～7]。本研究顯示顯微鏡下行單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)患者術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、嗅神經(jīng)損傷及精神障礙情況均優(yōu)于雙側(cè)骨窗開顱術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示顯微鏡下行單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)可減少術(shù)中輸血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少嗅神經(jīng)損傷及精神障礙的發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)、縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間的縮短，可相對(duì)快速地使顱高壓得到緩解，促進(jìn)患者恢復(fù)；術(shù)中出血量的減少可降低輸血機(jī)會(huì)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究所有患者均隨訪至術(shù)后3個(gè)月，兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)估相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期恢復(fù)影響無明顯區(qū)別。

但術(shù)者需注意：患者體位需保證其頭部手術(shù)切口側(cè)盡量朝對(duì)側(cè)偏，使雞冠和大腦鐮暴露更明顯，同時(shí)利于清除對(duì)側(cè)額葉挫傷；選取雞冠縱向切開大腦鐮到上矢狀竇下壁約2 cm，應(yīng)避免損傷上矢狀竇；清除對(duì)側(cè)額葉挫裂傷時(shí)需保證燈光充足，切勿損傷嗅神經(jīng)和大腦前動(dòng)脈；術(shù)前需備有對(duì)側(cè)開顱術(shù)治療方案，如術(shù)中出現(xiàn)止血困難情況，需緊急調(diào)整手術(shù)方案[8]。盡管單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)際工作中，仍有不足之處，需要不斷研究及改進(jìn)。綜上所述，在單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)與雙側(cè)骨窗開顱術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷的優(yōu)劣差異對(duì)比中顯示，單側(cè)開顱大腦鐮切開術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷有失血少、手術(shù)時(shí)間短、神經(jīng)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，利于預(yù)后。

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