胡堅(jiān) 萬琴

腹主動(dòng)脈瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm,rAAA)死亡率高達(dá)75%～90%,即使經(jīng)過外科干預(yù)死亡率亦高達(dá)40%[1]。高齡病人往往合并多種疾病,救治更加困難。本院成功救治1例rAAA高齡病人,現(xiàn)報(bào)道并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 病例資料

病人男性,87歲,因腰骶尾部疼痛3 h于2017年2月17日00:15入院。查體:體溫36.2 ℃,血壓125/80 mmHg,雙肺呼吸音低,雙肺底可聞及少許濕性啰音;心率68次/min,律齊,心尖區(qū)聞及2級(jí)SM雜音,柔和不傳導(dǎo);舟狀腹,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,可見腹主動(dòng)脈搏動(dòng),觸診搏動(dòng)增強(qiáng),聞及明顯血管雜音,腹肌軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝腎區(qū)無叩擊痛,腹部無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常,骶尾部叩擊痛陽性,直腿抬高試驗(yàn)陰性。既往史:2010年發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤 (abdominal aortic aneurysm, AAA),有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高血壓、老年性癡呆(重度)、 慢性阻塞性肺病等疾病多年;吸煙史70余年;姐弟4人中姐姐死于rAAA,弟弟2年前行AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)存活至今。

入院后腹部超聲提示AAA并斑塊形成(瘤體大小128 mm×57 mm)。血常規(guī):白細(xì)胞13.6×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83%,淋巴細(xì)胞百分比10%,紅細(xì)胞3.38×1012/L,血紅蛋白105 g/L,血小板155×109/L。D-二聚體8.72 mg/L。電解質(zhì)正常,肌酐128μmol/L,尿素氮11.99 mmol/L,淀粉酶102 IU/L,肌紅蛋白292.0μg/mL,肌鈣蛋白正常,肌酸激酶同工酶正常。

入院5 h后病人出現(xiàn)腰痛伴下腹部疼痛,煩躁不安,面色蒼白,血壓130/80 mmHg,心率72次/min,律齊。1 h后病人血壓快速下降至76/39 mmHg,經(jīng)皮血氧飽和度由97%下降至45%,血紅蛋白下降至76 g/L;嘔吐咖啡色液體100 mL。給予補(bǔ)液、輸血、血管活性藥升壓等治療。在全麻下行AAA切除+人工血管置換術(shù),術(shù)中出血約5000 mL,術(shù)后氣管插管返ICU治療。

術(shù)后診斷:rAAA(腎下型),失血性休克。

術(shù)后1周出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭、凝血功能異常、多臟器功能不全。術(shù)后第4周出現(xiàn)膿毒癥(導(dǎo)管相關(guān)血流感染)、呼吸衰竭、心力衰竭、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、消化道出血、凝血功能異常、肺部感染等疾病。經(jīng)抗感染、呼吸機(jī)輔助等治療,病情穩(wěn)定,至撰稿日病人仍存活。

2 討論

AAA是最常見的主動(dòng)脈擴(kuò)張性病變，常見的致病危險(xiǎn)因素包括遺傳因素、高血壓、吸煙、高齡、男性等[2]。本例病人具備上述多個(gè)致病危險(xiǎn)因素。本例病人從發(fā)現(xiàn)AAA到rAAA長(zhǎng)達(dá)7年,期間以內(nèi)科保守治療為主。內(nèi)科保守治療目前公認(rèn)的藥物主要包括:β-受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、雌激素等,通過降低動(dòng)脈血壓、穩(wěn)定血管斑塊、抑制血管病理性重塑、抑制動(dòng)脈粥樣硬化等途徑來減緩AAA的進(jìn)展。

對(duì)于腎下型rAAA,越來越多的證據(jù)支持EVAR優(yōu)于經(jīng)典的開腹手術(shù)(open surgical repair,OSR)。對(duì)于rAAA治療從病理生理學(xué)方面比較,EVAR較OSR可以避免或減輕缺血-再灌注損傷的發(fā)生和程度[3];且在多數(shù)情況下可以更快速地修復(fù)rAAA、制止大量的出血和恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)80歲以上rAAA病人的研究也表明EVAR較OSR有更好的圍手術(shù)期和30 d生存結(jié)局[4];無論是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人亦或是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，EVAR組的圍手術(shù)期死亡率都低于OSR組[5]。但有研究表明:2種手術(shù)方式治療rAAA病人死亡率并無差異,影響病人死亡率的是發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間,早期診斷是提高病人生存率的主要因素[6]。本例病人盡管7年前診斷為AAA,但是夜間突發(fā)破裂,出現(xiàn)休克,加上高齡合并多個(gè)基礎(chǔ)疾病,無論采取何種方式治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,而且病人有消化道出血表現(xiàn),給當(dāng)時(shí)的診斷和臨床決策增加了難度。

rAAA病人死亡率與就診時(shí)的休克狀態(tài)、破裂部位和類型、術(shù)后并發(fā)癥等密切相關(guān),高齡、術(shù)前合并心臟病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病可能是導(dǎo)致rAAA病人死亡率增加的危險(xiǎn)因素,及時(shí)正確地診斷救治、加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)有利于降低死亡率[7-8];血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、失血量超過1000 mL、血紅蛋白低于90 g/L是預(yù)測(cè)rAAA病人OSR術(shù)后發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素[9]。本例病人高齡，合并心臟病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、老年性癡呆等,預(yù)后差,因此及時(shí)手術(shù)治療是病人能夠存活的關(guān)鍵。

由于重癥rAAA病人多伴有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,因此抗休克治療是確保搶救成功的關(guān)鍵。在病人能夠耐受的前提下,在確切的控制出血之前,將收縮壓維持在80～90 mmHg即可,盲目的提升血壓會(huì)導(dǎo)致出血量的增加,而且有加重動(dòng)脈瘤破裂出血而致命的風(fēng)險(xiǎn)。最后,老年跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人成功度過術(shù)后各種并發(fā)癥同樣起到了至關(guān)重要的作用。