李慧敏+曾嘉

【摘要】千禧年初，日本頒布《介護(hù)保險法》促使護(hù)理保險制度的強(qiáng)制性推行。經(jīng)過多年運(yùn)行與不斷完善，日本介護(hù)保險制度已日趨成熟。本文通過對日本介護(hù)保險的SWOT分析，總結(jié)該制度的優(yōu)劣之處以及未來發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，結(jié)論發(fā)現(xiàn)該國的護(hù)理保險制度雖并非盡善盡美但相較于歐美等發(fā)達(dá)國家的相同制度更具東方特色，對我國建設(shè)長期護(hù)理保險制度有著現(xiàn)實借鑒和學(xué)習(xí)意義。

【關(guān)鍵詞】日本 介護(hù)保險 SWOT分析

目前，我國一方面正加速進(jìn)入老齡化社會。第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國60歲以上老年人口已占總?cè)丝?3.26%。除了老齡人群的增加，我國人口基數(shù)大，存在著許多殘障人士、失智或失能人士及其他生活無法自理的人群。該兩類人群存在著被護(hù)理的需要，但護(hù)理費(fèi)用及形式的問題目前尚未得到解決。有效處理護(hù)理問題，是發(fā)達(dá)國家和新興市場的必過難關(guān)。針對長期護(hù)理難題的有效解決方案將是未來幾十年社會面臨的最大挑戰(zhàn)之一。因此，我國建設(shè)長期護(hù)理保險制度需要向在相關(guān)領(lǐng)域建設(shè)較為成熟的國家學(xué)習(xí)。而日本相較于歐美等發(fā)達(dá)國家，與我國有著相似的養(yǎng)老習(xí)慣和文化，較為值得我國借鑒學(xué)習(xí)。

一、日本介護(hù)保險與養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展歷程

自上世紀(jì)七十年代步入老年化社會以來，日本人口老齡化迅速。2010年，日本65歲以上人口占總?cè)丝诘?3%，預(yù)計到2050年將達(dá)到36%。日本是較早進(jìn)入老齡社會的國家之一。面對如此形勢，日本政府采取一系列“政府養(yǎng)老”的舉措。在老年人護(hù)理保障這一方面，日本近五十年的舉措如下：上世界六十年代初出臺老年福利法，標(biāo)志老年者福利受國家保護(hù)。八十年代，頒布《老年人保健法》并建立對應(yīng)設(shè)施。九十年代中期，醫(yī)療衛(wèi)生及社會保障的責(zé)任部門中增設(shè)了老齡者看護(hù)對策部。千禧年初，《介護(hù)保險法》的頒布促使了護(hù)理保險制度在日本的強(qiáng)制性推行。該制度促進(jìn)老年國民的護(hù)理問題得以有效處置。可以看出，這是一個循序漸進(jìn)的過程。由此，日本也是一個擁有健康的養(yǎng)老金體系和一個更健康的老年保健系統(tǒng)的國家。

二、日本介護(hù)保險的SWOT分析

（一）內(nèi)部優(yōu)勢

1.法律基礎(chǔ)?！督樽o(hù)保險法》。1963年日本就以法律的形式保障了老年人的生活健康福利問題。日本的長期護(hù)理工作始于20世紀(jì)80年代末，當(dāng)時的日本已經(jīng)進(jìn)入老齡社會，老年人口高達(dá)總?cè)丝诘?4%～15%。面對如此形勢，日本政府采取一系列“政府養(yǎng)老”的舉措。千禧年初，《介護(hù)保險法》的頒布促使了護(hù)理保險制度在日本的強(qiáng)制性推行。該制度促進(jìn)老年國民的護(hù)理問題得以有效處置?！度毡窘樽o(hù)保險法》不僅對長期護(hù)理保險在日本的實行作出了全面的制度安排和規(guī)范要求，還確立了覆蓋面廣、具備政治保障的長期護(hù)理保險制度。為國民更好地享受介護(hù)保險運(yùn)行的成果提供了強(qiáng)有力的法制保障。

2.護(hù)工管理和培訓(xùn)機(jī)制完善。實行介護(hù)保險后，日本政府同步建設(shè)了護(hù)理從業(yè)人員的培訓(xùn)和管理體制。

日護(hù)理從業(yè)人員必須學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，遵循嚴(yán)密的護(hù)理培訓(xùn)規(guī)范性計劃。日本已經(jīng)培養(yǎng)了50萬名專業(yè)人員，每年新增5萬多名“介護(hù)士”。有受過訓(xùn)練的“介護(hù)士”在正式從事工作之前必須考取國家資格證書。日本的護(hù)工還呈現(xiàn)年輕化現(xiàn)象，政府鼓勵新生代參與護(hù)理行業(yè)，促使年輕一輩對護(hù)理行業(yè)產(chǎn)生信心?！敖樽o(hù)士”這一從業(yè)人群的職業(yè)被視為一項崇高、中產(chǎn)階級和相當(dāng)穩(wěn)定的工作。

日本專業(yè)護(hù)理人員的管理機(jī)制和培訓(xùn)機(jī)制是其介護(hù)保險發(fā)展歷程中一個重要的人力支撐，為其長期護(hù)理服務(wù)、長期護(hù)理保險事業(yè)源源不斷地注入新鮮血液。

（二）內(nèi)部劣勢

1.未廣泛惠及所有需求人群。日本的《介護(hù)保險法》明確了日本介護(hù)保險的福利由40歲以上的人群所享有，但也使得未滿40歲、有護(hù)理需求的國民難以參與介護(hù)保險制度。尤其是殘疾人、失智或失能群體、重疾患者以及其他需要被護(hù)理的人群。

2.未改善老齡孤獨(dú)化。日本和中國屬于東亞文化，推崇尊重和重視老人深厚的儒家傳統(tǒng)文化。在介乎保險從商討、建設(shè)到穩(wěn)步實操的過程中，日本的家庭結(jié)構(gòu)越來越“核心化”：老年人更多地獨(dú)居或夫婦同住，遠(yuǎn)離子女。日本老齡孤獨(dú)化，老齡者缺乏家庭溫暖。原本，日本政府運(yùn)行的介護(hù)保險也承載著改善這一狀況的夢想，可現(xiàn)實與夢想?yún)s南轅北轍。如果此趨勢無法得到遏制，新生一代的日本國民將逐步漠視從前尊老養(yǎng)老的傳統(tǒng)，使得家庭養(yǎng)老更難以被接受。制度需要根據(jù)國情制定，也要根據(jù)國情的變化而調(diào)整。日本介護(hù)保險未能改善老齡者孤獨(dú)化的情況，也未針對這一方面進(jìn)行改革，

（三）外部機(jī)遇

1.政策放寬吸引國外護(hù)理人才。近年來，日本國對護(hù)理人才的需求缺口日漸加大，預(yù)計到2025年將出現(xiàn)38萬介護(hù)人才的缺口。為解決這一問題，自2017年9月起，日本政府實施的《出入過管理難民認(rèn)定法（入管法）修訂案中》新增加了“介護(hù)”在留資格，規(guī)定新成為“介護(hù)福祉士”的在日外國人最高可獲五年在日簽證。該項修訂案將推動外國護(hù)理人員大幅增加，有利于緩解日本未來護(hù)理人才的嚴(yán)重缺乏難題。此外，為了吸引更多發(fā)展中國家青年人赴日從事介護(hù)、護(hù)理工作，日本政府也在積極為赴日介護(hù)人員提供充分的培訓(xùn)指導(dǎo)和就業(yè)保障。這一系列相關(guān)政策的利好，將極大促進(jìn)日本介護(hù)保險與服務(wù)產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。

2.案例分析：私立機(jī)構(gòu)參與將促進(jìn)市場化。日本是世界上醫(yī)療體系服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營效率最高的國家之一。其中，日本提前進(jìn)行醫(yī)療行業(yè)私有化，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體系中，私立醫(yī)院是占據(jù)主導(dǎo)地位的。

在日本，不僅私立醫(yī)院的發(fā)展水平高，私立的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的水平也已經(jīng)達(dá)到了較高水平。本著實事求是的原則，本人采訪了廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會秘書長張靖慧博士。張秘書長曾于2016年8月帶領(lǐng)廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會專家組赴日本調(diào)研，調(diào)研期間取得日本多家私立護(hù)理機(jī)構(gòu)的一手資料。據(jù)張秘書長介紹，以日本夢之湖照護(hù)中心在日本千葉縣市川市的一家分店為例，這家分店是支持社區(qū)護(hù)理的大型私立機(jī)構(gòu)，有三百多個老齡者在此進(jìn)行日間護(hù)理，九十多個老齡者在此進(jìn)行全天護(hù)理，皆有專車接送。這所私立護(hù)理機(jī)構(gòu)以作業(yè)治療（作業(yè)治療是讓病人參與不同的作業(yè)，參加一定的生產(chǎn)勞動，來治療疾病的一種方法。）為主，護(hù)理項目大致分為體檢、康復(fù)以及文娛項目。夢之湖營造了一個虛擬社會，讓老人在這樣的環(huán)境里重塑社會勞動行為能力。除此之外，夢之湖的時間表可以由老人自己確定，即老人可以自己選擇夢之湖療程版上的項目來自主決定每天進(jìn)行什么樣的活動。這極大程度地促進(jìn)了老人的參與主動性，積極提高了康復(fù)護(hù)理效果。而這所機(jī)構(gòu)的工作人員只有三十個人左右，甚至包括接送專車的司機(jī)。由此可見，老人的自主性非常強(qiáng)。張秘書長介紹，夢之湖是極具創(chuàng)新文化理念的日本先端護(hù)理機(jī)構(gòu)，日本政府和護(hù)理行業(yè)都對這個機(jī)構(gòu)予以較高評價。endprint

張秘書長還介紹了另一家以運(yùn)動治療為主的護(hù)理機(jī)構(gòu)——Pokara。廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會小組同時走訪了Pokara位于東京都的一家分店，Pokara主要為失能老人提供身體運(yùn)動機(jī)能短時間的康復(fù)強(qiáng)化治療。這家分店一個月達(dá)到200萬日元的利潤，約達(dá)人民幣13萬元。但其主要運(yùn)營成本卻是以人力成本為主，人力成本占到了60%。這家分店的護(hù)理人員一共50人左右，專業(yè)人員16位，其余是家庭主婦兼職，一小時工酬為100日元。Pokara按照20個患者配備7位護(hù)理人員的比例提供護(hù)理人員，且每位患者擁有至少3平方米的活動空間。由此看出，日本的私立護(hù)理機(jī)構(gòu)遵循一定的運(yùn)營規(guī)則。除此之外，Pokara的醫(yī)療設(shè)備并不是自己購置的，而是從專門的醫(yī)療設(shè)備租賃機(jī)構(gòu)租賃的。在日本，醫(yī)療設(shè)備租賃產(chǎn)業(yè)發(fā)展也有相當(dāng)專業(yè)的規(guī)模。有需求才有供給，醫(yī)療設(shè)備租賃產(chǎn)業(yè)的發(fā)展從側(cè)面說明了日本私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)備方面的需求，進(jìn)而說明了日本私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平。

除了以上詳細(xì)介紹的“夢之湖”和“Pokara”，太陽會私立綜合醫(yī)院、倍樂生集團(tuán)（Benesse）與日醫(yī)學(xué)館（Nichiigakkan）都是在日發(fā)展勢頭較好的私立養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)。日本老齡者可以根據(jù)自己的情況到不同類型的機(jī)構(gòu)里進(jìn)行養(yǎng)老護(hù)理。私立護(hù)理機(jī)構(gòu)高水平的發(fā)展為老齡者的自主選擇提供可能性。

私立醫(yī)院的主導(dǎo)地位及私立護(hù)理機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展，表明將會有更多的社會力量豐富社區(qū)老年人護(hù)理服務(wù)。全社會力量參與到護(hù)理保險服務(wù)中，有利于日本護(hù)理服務(wù)社會化、市場化。

（四）外部威脅

1.費(fèi)用高企恐帶來財政風(fēng)險。依據(jù)《日本介護(hù)保險法》，該險種在日依靠政府貼補(bǔ)一半的保費(fèi)。截止2016年初，日本該險種總費(fèi)用已達(dá)10兆1110億日元。而隨著老齡化和國民對護(hù)理需求進(jìn)行投保意識的提高，相應(yīng)的介護(hù)保險總費(fèi)用必定會呈逐年遞增趨勢，將為日本財政增加極大壓力。綜合日本近年經(jīng)濟(jì)發(fā)展不景氣，日本的國債目前又有850兆左右，未來日本社會在10年內(nèi)將面臨更加嚴(yán)峻的財政壓力，政府繼續(xù)貼補(bǔ)國民購買該保險的費(fèi)用負(fù)擔(dān)不容小覷，勢必會對其運(yùn)行帶來一定風(fēng)險。

2.老齡化加劇將加大事業(yè)難度。日本老齡化嚴(yán)重，護(hù)理保險需求人群增加。首先，護(hù)工缺口進(jìn)一步擴(kuò)大，出現(xiàn)“一工難求”的局面，護(hù)理人力成本上升；其次，財政補(bǔ)貼難以滿足激增“胃口”，財政高負(fù)荷難以支持護(hù)理服務(wù)事業(yè)的全面協(xié)調(diào)發(fā)展，無法保障到護(hù)理服務(wù)的方方面面；進(jìn)而影響國民享受該險種護(hù)理給付的體驗，導(dǎo)致國民誤會該險種的可能產(chǎn)生，加劇護(hù)理事業(yè)的難度。此外，還有可能產(chǎn)生因工作量大，主管部門難以及時做好處理申請、認(rèn)定審查及其他基礎(chǔ)性的工作。如果政府無法解決介護(hù)保險制度存在的弊端，那么介護(hù)保險的事業(yè)難度必定加重。

三、對我國的學(xué)習(xí)意義

（一）加大農(nóng)村及低收入人群護(hù)理保險支持力度

我國農(nóng)村老年群體增加，而農(nóng)村年輕人口外出打工，農(nóng)村的現(xiàn)有狀態(tài)已不能服從原有的家庭養(yǎng)老模式。我國建立長期護(hù)理保險，要避免輕視農(nóng)村地區(qū)。政府財政應(yīng)該增加補(bǔ)貼農(nóng)村長期護(hù)理保險資金支持，保證農(nóng)村養(yǎng)老保險的財政支持。

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委在2015年5月公布的《中國家庭發(fā)展報告2015》，“我國收入最高20%家庭的收入是最低20%家庭的19倍?！笔杖敕峙溆绊懼?jīng)濟(jì)社會發(fā)展。汲取日本介護(hù)保險制度運(yùn)行經(jīng)驗，我國建立長期護(hù)理保險制度，更需要解決低收入群體保費(fèi)繳交的問題，避免加重低收入群體的負(fù)擔(dān)。

（二）加強(qiáng)護(hù)理人才管理和培養(yǎng)

目前，試點工作進(jìn)行形勢有良好表現(xiàn)，但是護(hù)理服務(wù)提供機(jī)制上有較大弊病。主要體現(xiàn)在以下三大方面：第一，還沒有制定科學(xué)合理的服務(wù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；第二，還沒有完成護(hù)理隊伍的管理機(jī)制；第三，還沒有建立專業(yè)護(hù)理人員的培養(yǎng)機(jī)制。根據(jù)我國學(xué)信網(wǎng)院校庫數(shù)據(jù)顯示，中國（不含港澳臺地區(qū)）只有10余所院校在養(yǎng)老護(hù)理范疇設(shè)置了相關(guān)專業(yè)，從教育資源的匱乏，不難看出我國在護(hù)理人才的培養(yǎng)方面缺乏先見之明。我國護(hù)工隊伍的整體專業(yè)水平狀況差強(qiáng)人意，護(hù)理服務(wù)人才現(xiàn)狀難以滿足市場。因此，必須重視對護(hù)工的管理，加強(qiáng)對人才的培養(yǎng)，從而進(jìn)行護(hù)理人才隊伍的建設(shè)。

（三）重視有護(hù)理需求的不同群體

該險種在日本實操的局限性之一在于未能廣泛惠及有護(hù)理需求的人群。而在我國，除了老年人需要護(hù)理，還有殘障人士、重疾患者、失智人士以及其他人群有著被護(hù)理的需求。以殘障人士為例，殘障人士家庭因為需要護(hù)理殘障人士，家庭中健康的勞動力受抑制，而殘障人士的勞動力更加無法發(fā)揮，殘障人士家庭收入少，“因殘致貧”，而此類家庭所在地區(qū)的政府又必須對其提供幫助，從而加重政府的財政負(fù)擔(dān)。我國的長期護(hù)理保險制度必須保障這部分群體參與長期護(hù)理保險，扎實做好殘障人士照護(hù)服務(wù)，加大殘障人士托養(yǎng)力度，開展殘障人士日間照料，從而解放殘障人士家庭勞動力，提供殘障人士輔助性就業(yè)，促進(jìn)殘障人士家庭就業(yè)增收。

我國長期護(hù)理保險的被保險者不能局限于老年人，而應(yīng)該考慮到殘障人士、失智人生、重疾患者以及其他需求人群，擴(kuò)大護(hù)理保險制度的覆蓋面，增強(qiáng)護(hù)理保險的普惠性。

（四）注重家庭護(hù)理觀念

我國護(hù)理保險還是在實驗期，在該保險還未在我國成熟運(yùn)行之前，家庭養(yǎng)老毋庸置疑是國人年老后的首要選擇。但基于我國傳統(tǒng)文化和老年國民養(yǎng)老偏好，即使我國的養(yǎng)老體制高度發(fā)達(dá)，中國人還是會更愿意選擇傳統(tǒng)方式，即在家安度晚年，接受家人護(hù)理。即使家庭成員的護(hù)理水平并不專業(yè)。如何將社會護(hù)理資源投入到傳統(tǒng)家庭護(hù)理模式中，這是一個十分值得詳細(xì)研究的問題。

我國建立長期護(hù)理保險制度，要注重家庭護(hù)理觀念，原因除了是吸取鄰國日本的教訓(xùn)，更是遵循我國傳統(tǒng)家庭文化。家庭文明建設(shè)對于國家發(fā)展、民族進(jìn)步、社會和諧有重要作用

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