俞杰 張立源 宋雪

102618中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)

膝骨關(guān)節(jié)病(KOA)又稱為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎、膝增生性骨關(guān)節(jié)炎等，屬于退行性疾病范疇，為中老年人最常見的疾病之一。其臨床特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵痛和活動功能障礙，造成患者行動不便，生活質(zhì)量明顯降低[1]。因此該病的治療目標(biāo)主要是減輕或消除疼痛，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，控制病情發(fā)展，從而改善生活質(zhì)量。近年來KOA的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢，40、50歲人群的KOA發(fā)病率逐年上升，對人們的工作和生活造成極大困擾，因而迫切需要快速、簡單、有效的治療方法來阻止該病的發(fā)展。西醫(yī)保守治療主要以抗炎鎮(zhèn)痛、外源性補充關(guān)節(jié)活性物質(zhì)的口服及注射藥物為主，往往具有較大肝腎毒性及消化道刺激性。祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)外治法在防治該病方面具備明顯簡、驗、便、廉的特點，相較于西醫(yī)保守治療具有療效確切、價格低廉、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢特點，是早、中期膝骨關(guān)節(jié)病治療中應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮采取的治療手段。骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)亦指出：KOA的治療對于KOA在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療[2]。近年來各種中藥外治法治療KOA的臨床研究豐富，療效顯著，集中體現(xiàn)了該方法的優(yōu)勢特點，現(xiàn)對其研究進展概述如下。

中藥外治法有效性的中醫(yī)理論探討

張志澤、何建華通過對經(jīng)典古籍的查閱認(rèn)為“肝主筋”“腎主骨”，骨節(jié)乃氣血在經(jīng)絡(luò)聚集交匯之所。因此膝骨性關(guān)節(jié)炎(膝痹)病機為肝腎精虧、瘀血風(fēng)寒凝滯經(jīng)絡(luò)而致使骨節(jié)氣血痹阻失養(yǎng)而發(fā)病?！独礤壩摹吩疲骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！币虼酥兴幫庵畏ㄈ缤瑑?nèi)服法一樣遵循辨證論治之法，組方以滋養(yǎng)肝腎、驅(qū)寒滲濕、祛風(fēng)活絡(luò)為綱，因證施藥外用培補肝腎豐富氣血，同時刺激經(jīng)絡(luò)腧穴改善經(jīng)絡(luò)氣血運行從而達(dá)到驅(qū)疾療病之目標(biāo)”。認(rèn)為外治中藥組方唯有遵循辨證施治原則，方能取得良效[3]。

中藥外治法有效性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與關(guān)節(jié)中軟骨基質(zhì)、炎性介質(zhì)及軟骨細(xì)胞凋亡這3個環(huán)節(jié)具有密切相關(guān)性。因此近年來眾多學(xué)者從外用中藥制劑與上述3個環(huán)節(jié)的相關(guān)性入手，證實了外用中藥制劑有效成分可通過不同的作用途徑發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的生成，抑制炎性介質(zhì)的表達(dá)，清除軟骨細(xì)胞凋亡小體，從而有效抑制骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。如史文宇等通過家兔關(guān)節(jié)炎模型試驗發(fā)現(xiàn)[4]，中藥消定膏外敷能顯著降低家兔關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α的含量。田豐瑋等人通過使用艾葉油乳膏治療關(guān)節(jié)炎患者可明顯降低患者關(guān)節(jié)沖洗液白介素-1、腫瘤壞死因子-α和前列腺素E2的含量[5]，從而證明了中藥外用對關(guān)節(jié)炎性因子表達(dá)具有明顯抑制作用。楊敏、田豐瑋等人認(rèn)為[6]，金屬蛋白酶的表達(dá)是目前普遍認(rèn)同在關(guān)節(jié)炎形成過程中具有重要作用的環(huán)節(jié)，通過試驗使用復(fù)方艾葉油乳膏劑干預(yù)兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型發(fā)現(xiàn)該藥物具有干預(yù)金屬蛋白酶表達(dá)的作用。

外治法中藥的劑型及途徑

近年來學(xué)者除了研究使用傳統(tǒng)中藥外治劑型，如煎湯外洗、熏洗、散、丹、膏劑外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎外，亦開發(fā)了有效成分提取加工成乳膠劑、按摩油、巴布貼、納米貼等新劑型配合手法按摩或穴位貼敷等傳統(tǒng)中醫(yī)外治手段，以提高療效。還有學(xué)者通過結(jié)合熱熨、蠟療或者離子導(dǎo)入等物理療法實現(xiàn)了藥物吸收效率的提高，從而進一步提高了療效。

傳統(tǒng)劑型：向前錕等運用寬筋通絡(luò)洗劑外洗治療KOA，隨機對照組應(yīng)用雙氯芬酸鈉軟膏涂抹治療[7]，結(jié)果顯示治療組總有效率94.0%，高于對照組。說明寬筋通絡(luò)洗劑不僅能有效地治療膝骨關(guān)節(jié)炎，且藥物安全性好，值得臨床推廣。仲躋申、張棟梁等運用消瘀通痹湯進行藥物熏蒸隨機對照美洛昔康口服治療血瘀型KOA 120例[8]，結(jié)果顯示療效優(yōu)于口服藥物治療，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢明顯。陳德仁直接使用中藥(桑寄生、威靈仙、川木瓜、澤蘭、澤瀉、生薏仁、全蝎、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、伸筋草、獨活、透骨草、桂枝、白芍、懷牛膝、土鱉蟲、桃仁、紅花)制備成熱敷包配合功能鍛煉治療KOA，對照非甾體口服藥及非甾體外用藥合用[9]，結(jié)果顯示中藥熱敷具備療效及安全性優(yōu)勢。王乾章等運用院內(nèi)制劑惠民膝痹膏直接貼敷患膝痛點治療KOA 100例[10]，總有效率87.5%，不良反應(yīng)1例，總有效率高于西藥對照組，證明安全有效值得推廣。鄒忠、施曉芬采用自擬方(川烏、草烏、桂枝、干姜、威靈仙、羌活、獨活、懷牛膝、川芎、千年健、秦艽、骨碎補等)粉碎后與醋及麻油按一定比例調(diào)劑成藥丸后行傳統(tǒng)穴位貼敷治療KOA[11]，總體有效率達(dá)96%。

新型劑型：方針等人應(yīng)用納米穴位貼敷貼足三里、犢鼻穴、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉等膝周重要經(jīng)穴[12]，利用納米陶瓷材料自身遠(yuǎn)紅外線輻射效應(yīng)，促進膝周氣血運行，加速炎性物質(zhì)代謝，改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，從而有效治療KOA。經(jīng)過隨機對照治療4周并經(jīng)過1.0～5.3年的隨訪，結(jié)果證實其療效確切、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢?？锝ㄜ姷热搜芯繉⒀雍?、大黃、赤芍、蒲黃、冰片等消腫止痛除痹中藥進行粉碎提取濃縮后應(yīng)用于巴布劑進行局部貼敷治療KOA[13]，不僅提高了中藥有效成分的滲透與釋放效率，明顯改善了治療組患者膝關(guān)節(jié)腫、痛、僵等臨床癥狀，而且避免了傳統(tǒng)膏藥制劑對皮膚的刺激和過敏反應(yīng)，大幅度提升了患者的醫(yī)從性。尹建平、王海燕等人認(rèn)為膝痹的主要病機為陽虛血滯，故將經(jīng)驗方扶元方制備成乳膏劑[14]，活血通絡(luò)方制備成凝膠劑合用涂抹于大椎、至陽、大杼、絕骨、陽陵泉等重要陽經(jīng)大穴，從而起到扶陽活血通絡(luò)的作用，經(jīng)對照扶他林乳膏外擦觀察、研究、證實該方法具有療效優(yōu)勢。

物理結(jié)合途徑：孫超等人認(rèn)為離子導(dǎo)入具有生物利用率高、藥物有效成分滲透性強的優(yōu)勢特點[15]，采用了中藥舒筋止痛液離子導(dǎo)入治療KOA，進行臨床療效觀察，4周后總有效率達(dá)84.0%。盛太平等人使用自制經(jīng)舒筋止疼液中頻離子導(dǎo)入治療KOA[16]，對治療前后的膝關(guān)節(jié)的核磁影像指標(biāo)變化對比觀察，發(fā)現(xiàn)離子導(dǎo)入治療可明顯減輕患膝軟骨下骨水腫、關(guān)節(jié)積液及滑膜炎性程度。呂振軍、張月珍等借助蠟療熱熨增強滲透性的特點增強中藥藥性發(fā)揮[17]，將中藥(羌活、獨活、制乳香、制沒藥、細(xì)辛、川芎、土元、紅花、膽南星、雷公藤、桂枝、絡(luò)石藤各、白花蛇、烏梢蛇、透骨草、桑寄生、川斷、蜈蚣、全蝎、淫羊藿、威靈仙、白芥子、姜黃)制備成藥液后與醫(yī)用石蠟混合制成藥蠟，采取全膝外敷的方法治療KOA，總體有效率可達(dá)95%。

KOA屬于中醫(yī)骨傷“膝痹”的范疇，肝腎不足、氣滯血瘀導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)是其基本病機，患者可因體質(zhì)不同或感受外邪的不同從而具備或寒或濕或熱的證型區(qū)分。KOA患者病情大多纏綿，療程較長，可在治療過程中出現(xiàn)證型的變化，病情容易反復(fù)。大量臨床研究文獻已經(jīng)證實了中藥外治KOA不僅單獨應(yīng)用具備療效好、不良反應(yīng)小、操作簡便、依從性好的特點，還可在不同治療階段應(yīng)用物理治療、內(nèi)服藥、針灸、西藥針劑注射等其他治療方法，不會對其他治療方法產(chǎn)生不良干預(yù)。因此針對KOA各發(fā)病階段和不同證型，總結(jié)臨床經(jīng)驗用方，開發(fā)具有證型針對性的中藥外用新型制劑，研究闡述各藥物組成與優(yōu)勢療效證型之間的相關(guān)性原理并推廣于臨床應(yīng)用，具有重要意義，這也是目前中藥外治KOA臨床研究較為缺失的環(huán)節(jié)。